Biópsia e exame imuno-histoquímico no câncer de colo uterino

Segundo as novas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, a colposcopia está indicada diante de teste de genotipagem positivo para HPV de alto risco, especialmente subtipos 16 e 18, pelo elevado risco associado ao desenvolvimento de Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (HSIL), considerada lesão precursora do câncer cervical HPV-associado.

A biópsia está indicada na presença de lesões clinicamente detectáveis à inspeção do colo uterino e/ou diante de achados colposcópicos maiores ou suspeitos.

O exame imuno-histoquímico do material biopsiado está indicado em:

• suspeita de lesão de maior grau, para caracterização de lesões glandulares associadas
• investigação de invasão estromal no câncer cervical
• avaliação de possível invasão linfovascular
• confirmar a associação com HPV de alto risco.

• p16
• Ki-67
• p53
• receptores hormonais

Um dos cenários morfológicos mais desafiadores para o patologista é a identificação de metaplasia escamosa imatura atípica. Nessa situação, a distinção morfológica em relação à HSIL com morfologia correspondente à Neoplasia Intraepitelial Cervical grau 2 (NIC 2) pode exigir imuno-histoquímica com o marcador p16. A expressão em bloco, caracterizada por marcação forte e difusa, sustenta a associação com HPV oncogênico.

Outros marcadores, como Ki-67, p53 e receptores hormonais, quando empregados, têm papel complementar. Sua utilização visa confirmar ou afastar diagnósticos diferenciais, incluindo a suspeita de neoplasias de outros sítios primários, como endométrio, ovário, especialmente em tumores HPV-independentes ou p16 negativos.

A biópsia deve ser realizada de forma delicada e cuidadosa, preservando a viabilidade tecidual e evitando artefatos que possam comprometer a análise histológica.

O fragmento obtido deve incluir estroma subjacente suficiente para possibilitar a avaliação de eventual invasão.

Para a retirada do fragmento, utilizam-se geralmente pinças apropriadas (Gaylor, Tischler ou Faure), com cabo longo, que permitem apreensão adequada do tecido, minimizando esmagamentos e danos ao material.

Após a retirada da biópsia, deve-se realizar a orientação do fragmento (habitualmente com fio marcando a posição correspondente a 12 horas) e proceder à fixação imediata em formol tamponado a 10%.

Quando realizada biopsia com alças eletrocirúrgicas, deve-se evitar o uso excessivo de energia, a fim de prevenir artefatos de fulguração que possam prejudicar a interpretação histológica.

A biópsia do colo uterino constitui o padrão-ouro diagnóstico para confirmação de lesões histológicas precursoras do câncer cervical. Geralmente, é indicada após alterações detectadas em exame citológico de rastreamento e subsequente encaminhamento para colposcopia, ou ainda diante de lesão clínica identificada à inspeção ou por achados colposcópicos maiores ou suspeitos.

Destaca-se que, conforme atualização das diretrizes, a colposcopia está indicada nos casos de genotipagem positiva para HPV 16 e/ou 18.

A imuno-histoquímica representa exame complementar de grande utilidade, especialmente nos casos não caracterizados previamente como associados ao HPV, bem como em situações não habituais ou que envolvam diagnósticos diferenciais desafiadores.

Para adequada análise diagnóstica e correto direcionamento terapêutico, é fundamental a obtenção de amostra representativa, manipulação cuidadosa do material, orientação adequada do espécime, fixação apropriada e fornecimento de informações clínicas completas.

Autores:

Dr. Rafael Bispo Paschoalini, MD, MSc – Patologista e Citopatologista Rede D´Or São Luiz

Dra. Janaína Nagel, MD, MSc – Patologista Rede D´Or São Luiz

Leitura recomendada

1. Diretrizes Brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero: volume 1: rastreamento organizado com teste molecular para detecção de DNA-HPV oncogênico / Instituto Nacional do Câncer. – 3. Ed. rev. atual. e ampli. – Rio de Janeiro : INCA, 2025.
2. Doenças do Trato Genital Inferior e Colposcopia: um enfoque na terapêutica / Rita Maria Zanine – 1ª. Ed. – Rio de Janeiro: Thieme Revineter Publicações, 2021.
3. Modern Colposcopy Textbook and Atlas – 3^rd Ed. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), Lippincott Willians & Wilkins, USA. 2012.
4. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female genital tumours. (WHO Classification of tumours series, 5^th ed: vol 4). Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2020.
5. Guidelines to aid in the distinction of endometrial and endocervical carcinomas, and the distinction of independent primary carcinomas of the endometrium and adnexa from metastatic spread between these and other sites. Stewart C.J.R. et al. Int Journ Gynecol Pathol. 38:S75-S92, Lippincott Willians & Wilkins, Baltimore. 2018.
6. Tumor typing of endocervical adenocarcinoma: contemporary review and recommendations from the International Society of Gynecological Pathologists. Stolnicu S. et al. Int Journ Gynecol Pathol. 40:S75-S91, Lippincott Willians & Wilkins, Baltimore. 2021.