Elastografia hepática por ultrassom: fundamentos, indicações e interpretação clínica

A elastografia hepática por ultrassom (US-elasto) é um conjunto de técnicas pata quantificar a rigidez hepática (liver stiffness measurement, LSM), um substituto não invasivo para avaliação do grau de fibrose/cirrose. O deslocamento de cisalhamento gerado no parênquima é rastreado por ultrassom e convertido em velocidade de onda de cisalhamento (m/s) e/ou rigidez (kPa) por meio da relação de módulo de cisalhamento do tecido. Em geral, maior rigidez → maior probabilidade de fibrose avançada/cirrose e, em cenários específicos, maior risco de hipertensão portal clinicamente significativa (CSPH).

• A LSM não mede colágeno diretamente; reflete propriedades mecânicas influenciadas por fibrose, inflamação, congestão, colestase e pressão portal.
• É método não invasivo, repetível e à beira-leito, útil para estadiar, monitorar e estratificar risco.

• Elastografia Transiente (TE / VCTE) — equipamento dedicado disponível comercialmente como FibroScan® Utiliza vibração mecânica e mede LSM em kPa. ROI fixa, em volume de parênquima relativamente grande.
• Point Shear Wave Elastography (pSWE / ARFI-quantificação) — integrada a equipamentos de US convencionais; mede m/s (alguns fabricantes convertem para kPa). ROI pontual, posicionada no parênquima.
• Two-Dimensional Shear Wave Elastography (2D-SWE) — mapeia uma região bidimensional com mapa de cores e fornece mediana/variabilidade em kPa ou m/s. Permite direcionar o ROI evitando vasos e artefatos.

• Plataforma: VCTE é equipamento dedicado; pSWE/2D-SWE são módulos em aparelhos de US (podem ser feitos na mesma sessão do US abdominal).
• Aquisição: VCTE realiza 10 medições com ROI fixa; pSWE/2D-SWE permitem posicionar ROI e avaliar mapaspara evitar estruturas indesejadas.
• Profundidade/Janela: VCTE pode falhar em obesidade/superfície difícil; há sondas XL. 2D-SWE tende a ter maior sucesso quando é possível posicionar o ROI em janela acústica adequada.
• Métrica: VCTE usa kPa; pSWE relata comumente m/s (com ou sem conversão). Comparações exigem atenção a valores de corte específicos por técnica.
• Padronização e evidência: VCTE tem a base de evidências mais ampla; pSWE e 2D-SWE avançaram muito e constam em diretrizes atuais como alternativas válidas quando seguem critérios de qualidade.

Estadiamento não invasivo de fibrose em doenças crônicas do fígado:

• MASLD/NAFLD (doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica)
• Hepatites virais B e C
• Doenças hepáticas alcoólica autoimune, colestáticas (CBP/CEP), hemocromatose, doença de Wilson (como parte do painel não invasivo)

Estratificação de risco de hipertensão portal e triagem de varizes (em conjunto com plaquetas, p. ex., critérios de Baveno)

Monitoramento da história natural e resposta ao tratamento (antivirais em HBV/HCV; medidas metabólicas/farmacológicas em MASLD/ALD)

Pré-operatório (p. ex., cirurgias oncológicas, bariátrica) e avaliação de doadores em contextos selecionados

Avaliação evolutiva de pacientes com ou sem tratamento antiviral. Na hepatite C curada (SVR) ou HBV suprimida, quedas sustentadas na LSM sugerem redução de necroinflamação e/ou pressão portal e, com o tempo, possível regressão de fibrose. Em MASLD/ALD, reduções da LSM após perda ponderal, controle metabólico ou abstinência alcoólica também são descritas.

Quando NÃO substituir biópsia: discrepância clínica importante, suspeita de doenças infiltrativas, colestase obstrutiva, congestão ou quando uma etiologia alternativa precisa de confirmação histológica.

É de conhecimento geral a multiplicidade de possiblidades diagnósticas obtidas através da Ressonância Magnética em diversas patologias clínicas. Este cenário se repete na abordagem de pacientes com hepatopatias diversas, por isso, é importante comparar US-elastografia com elastografia por ressonância magnética (MRE)

US-elastografia (pSWE/2D-SWE/VCTE)

• Amplamente disponível, custo menor, portátil, realizada à beira do leito, sem claustrofobia/implantes
• Permite avaliação concomitante do US abdominal (esteatose, nódulos, vias biliares)
• Maior variabilidade inter-plataforma/operador; janela acústica pode ser um fator limitante (obesidade, gases)

Elastografia por ressonância magnética

• Acurácia e reprodutibilidade muito altas; avalia todo o fígado; menos dependente do operador; melhor desempenho em obesidade e ascite
• Custo e disponibilidade menores; contraindicações/limitações da RM; não é realizada à beira-leito

Depende da pergunta clínica. Em termos de acurácia e reprodutibilidade, a MRE tende a superar o US-elasto para estadiamento de fibrose em diversos cenários e sofre menos com limitações técnicas. Porém, custo, disponibilidade e logística fazem do US a primeira linha para triagem e seguimento.

Em muitos fluxos, a MRE é reservada para casos discordantes, obesidade importante ou quando decisões de alto impacto exigem maior precisão.

Na prática clínica, quando disponível, a MRE é excelente para casos inconclusivos pela US-elasto, para pesquisa e planejamento.

O US é primeira linha pela logística frente a seu custo e possibilidade de integração ao US convencional.

Tabela comparativa — US-elastografia × FibroScan® (VCTE) × MRE

• Os MASLD/NAFLD com fatores de risco cardiometabólicos
• Hepatite B (especialmente >35 anos, ALT alterada, carga viral, história familiar)
• Hepatite C (estadiamento pré-tratamento e seguimento pós-cura)
• Doença alcoólica (estratificação e acompanhamento de abstinência)
• Autoimunes/colestáticas (HAI, CBP, CEP)
• cACLD/cirrose de qualquer etiologia (estratificação de CSPH e risco de descompensação)

• US-elasto como 1ª linha para estratificação e seguimento; biópsia quando houver discrepância, suspeita de doença alternativa/infiltrativa, colestase obstrutiva, congestão ou quando a decisão terapêutica exige confirmação histológica.
• Em cACLD, a LSM também auxilia na CSPH (p.ex., VCTE ≥25 kPa “rule-in”; ≤15 kPa + plaquetas ≥150 mil “rule-out” com zonas cinzentas), o que não é mensurado na biópsia.

• US-elastografia é método de 1ª linha para estadiamento e seguimento de fibroses hepáticas.
• Use critérios de qualidade e cut-offs específicos da etiologia e técnica.
• Para CSPH, considere critérios compostos (ex.: LSM por VCTE e plaquetas segundo Baveno).
• Mudanças longitudinais são clinicamente úteis, mas sempre interprete com o contexto clínico e laboratorial.
• MRE oferece maior precisão, porém com maior custo/menor disponibilidade; reserve-a para casos selecionados.

Bibliografia Recomendada

1. WFUMB 2024 — Liver Multiparametric Ultrasound, Part 1: Update to 2018 Guidelines on Liver Ultrasound Elastography. Ultrasound Med Biol. 2024.
2. EASL 2021 — Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol. 2021 (complementadas por atualizações MASLD 2024 EASL-EASD-EASO).
3. AASLD/AACE 2024–2025 — Documentos de prática/guia NAFLD/MASLD e avaliações não invasivas.
4. Baveno VII (2021–2022) — Consenso em hipertensão portal (critérios de CSPH por LSM e plaquetas; “regra dos 5” para risco).