Diretriz SBD 2025 no manejo do DM2: papel central da Hemoglobina glicada na decisão terapêutica

A abordagem terapêutica do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) passou por uma ampliação conceitual relevante nos últimos anos. A atualização mais recente da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) ^[1] reflete essa evolução ao integrar o controle glicêmico a desfechos cardiovasculares, renais e ao manejo do peso corporal. Nesse contexto, a hemoglobina glicada (HbA1c) permanece como um dos principais parâmetros para orientar decisões terapêuticas, funcionando como marcador de risco e como gatilho para intensificação do tratamento.

A HbA1c representa a média da glicemia nos últimos dois a três meses e está diretamente associada ao risco de complicações crônicas do diabetes. Ensaios clínicos demonstraram que a redução sustentada da HbA1c para valores abaixo de 7% está relacionada à diminuição de desfechos microvasculares, incluindo retinopatia, nefropatia e neuropatia ^[2,3].

O controle glicêmico precoce também influencia a ocorrência de eventos macrovasculares ao longo do tempo. Cada redução de 1% na HbA1c associa-se a diminuição aproximada de 14% no risco de infarto agudo do miocárdio e de 12% em acidentes vasculares cerebrais ^[1].

A diretriz da SBD reforça que a HbA1c fora do alvo se associa a maior risco de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, mesmo quando comparada a outros fatores de risco tradicionais. Esse achado sustenta o uso da HbA1c como marcador central para monitoramento e para decisões de intensificação terapêutica, especialmente nos primeiros anos após o diagnóstico do diabetes, período em que a probabilidade de remissão ou de melhor resposta ao tratamento é maior.

Embora a meta geral de HbA1c <7% seja amplamente adotada, a diretriz reconhece que esse alvo deve ser individualizado. Em indivíduos mais jovens, recém-diagnosticados e sem comorbidades relevantes, metas mais estritas, como HbA1c <6,5%, podem ser consideradas, especialmente quando há potencial para remissão. Por outro lado, metas menos rigorosas (HbA1c entre 7% e 8%, ou até superiores em situações de fragilidade extrema) podem ser apropriadas em idosos, pacientes com múltiplas comorbidades ou risco elevado de hipoglicemia.

Tabela 1: Metas de HbA1c conforme idade, comorbidades e risco de hipoglicemia (SBD 2025).

A proposta da SBD organiza o tratamento do diabetes a partir de três eixos principais e integrados:

• nível de HbA1c,
• risco cardiovascular (CV)
• presença de sobrepeso ou obesidade.

Um dos pontos centrais da atualização da diretriz, além da utilização da HbA1c como ponto de corte para decisões terapêuticas, é a incorporação sistemática da avaliação do risco cardiovascular como determinante primário da estratégia terapêutica, não secundário à HbA1c.

Tabela 2: Estratificação do risco cardiovascular na diabetes tipo 2

Essa mudança alinha o tratamento do diabetes à redução de mortalidade e eventos vasculares, não apenas ao controle glicêmico isolado.

• Em baixo/intermediário risco CV: a HbA1c lidera a decisão de monoterapia vs. dupla.
• Em alto/muito alto risco CV: a classe terapêutica com benefício cardiorrenal é indicada independentemente, e a HbA1c orienta o grau de intensificação (quando usar terapia dupla vs. tripla, etc.).

A seleção do tratamento deve ser feita de maneira individualizada, levando em conta a estratificação do risco cardiovascular, o índice de massa corporal (IMC), os níveis de HbA1c e a taxa de filtração glomerular. Também devem ser avaliados fatores como potência glicêmica, risco de hipoglicemia, perfil de tolerabilidade, custo, possíveis eventos adversos e as preferências do paciente.

A Figura 1 apresenta o algoritmo terapêutico proposto pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) para 2025.

Figura 1: Manejo da terapia antidiabética em pessoas com DM2 (adaptado de Manejo da Terapia Antidiabética no DM2. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2025).)

Em pacientes com HbA1c ≥9–10%, com sintomas sugestivos de descompensação aguda (polidipsia, poliúria, perda de peso rápida, possível cetoacidose) a terapia inicial baseada em insulina deve ser priorizada, com possibilidade de posterior transição a outros agentes conforme melhora do controle.

Notas: AD- antidiabéticos redutores de glicose com segurança cardiovascular comprovada; AD1 – antidiabéticos com benefício cardiovascular comprovado (AR GLP-1 e iSGLT2); AR GLP-1- agonista do receptor de GLP-1; iSGLT2 – inibidor do SGLT2

A diretriz enfatiza a importância do monitoramento regular da HbA1c, idealmente a cada 3 meses, como ferramenta para avaliar resposta ao tratamento e necessidade de ajustes.

Princípio de prontidão terapêutica: a permanência da HbA1c acima da meta, mesmo por períodos relativamente curtos, associa-se a aumento do risco de complicações microvasculares (~20% maior no primeiro ano com HbA1c >6,5%) e macrovasculares. Isso reforça a necessidade de ajustes oportunos.

O acompanhamento seriado permite identificar precocemente falhas de tratamento e reduzir a inércia clínica – atrasos na intensificação que, segundo estudos observacionais citados pela SBD, se associam a piores desfechos mesmo quando outros fatores de risco estão controlados.

Para que a HbA1c funcione efetivamente como gatilho de decisão terapêutica, é fundamental que o resultado seja confiável e comparável ao longo do tempo.

A Diretriz da SBD reconhece a importância de métodos padronizados e alinhados aos programas de certificação internacionais. A cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC) é considerada o padrão-ouro, oferecendo alta precisão, e está indicada principalmente para situações clínicas específicas. A Turbidimetria é uma alternativa válida, confiável e de maior viabilidade de uso em larga escala.

A incorporação sistemática da HbA1c na estratificação terapêutica favorece:

• Intervenções mais precoces: identificando rapidamente a necessidade de mudança de tratamento.
• Condutas personalizadas: alinhadas ao perfil de risco CV e às características individuais (IMC, função renal, idade).
• Maior consistência nas prescrições: redutor de variabilidade entre profissionais e cenários clínicos.
• Acompanhamento longitudinal eficiente: com marcos claros a cada 3 meses para reavaliação.

O Richet realiza rotineiramente a dosagem de HbA1c por imunoturbidimetria, método validado pela NGCS, e, também por cromatografia líquida de alta performance (HPLC), mediante solicitação expressa do método no pedido médico.

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Leia aqui sobre as indicações clínicas para a dosagem de glicada por HPLC.