Revisão Cochrane: Nova atualização sobre suplementação de cálcio na gravidez para prevenção de pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia permanece como uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal em escala global. Estima-se que gere complicações entre 3% e 8% das gestações e esteja associada a dezenas de milhares de óbitos maternos e a mais de meio milhão de perdas perinatais anualmente. Estratégias preventivas têm sido objeto de investigação contínua, incluindo a suplementação de cálcio durante a gestação, uma proposta terapêutica com base em hipóteses fisiopatológicas e estudos observacionais que sugeriram associação inversa entre ingestão de cálcio e distúrbios hipertensivos da gravidez.

Nesse contexto, uma recente atualização da revisão sistemática da Cochrane sobre suplementação de cálcio na gestação, publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CD001059), incorporou critérios metodológicos mais rigorosos e reavaliou criticamente as evidências disponíveis.

A Cochrane é uma organização internacional independente, sem fins lucrativos, dedicada à produção de revisões sistemáticas em saúde baseadas em metodologia rigorosa e transparente. Suas revisões são amplamente reconhecidas por padronização metodológica, controle de vieses e atualização periódica da evidência científica.

Uma revisão sistemática Cochrane consiste na identificação abrangente de estudos relevantes, avaliação crítica da qualidade metodológica, síntese quantitativa por metanálise quando apropriado e classificação da certeza da evidência pelo sistema GRADE. Esse conjunto de procedimentos metodológicos reduz a probabilidade de distorções associadas a estudos pequenos, vieses de publicação ou problemas de integridade de dados, oferecendo uma estimativa mais precisa do efeito da intervenção.

A revisão incluiu 10 ensaios clínicos randomizados, totalizando 37.504 gestantes . Oito estudos compararam suplementação de cálcio versus placebo; dois compararam dose baixa (500 mg/dia) versus dose alta (1500 mg/dia).

Foram excluídos 20 estudos previamente incluídos, sendo 11 por mudança nos critérios de elegibilidade e nove por questões relacionadas à confiabilidade dos dados. Essa depuração metodológica impacta a interpretação frente às versões anteriores da revisão.

Os desfechos críticos definidos foram:

• Para mulheres: pré-eclâmpsia;
• Para recém-nascidos: perda perinatal;
• Cálcio versus placebo: impacto na pré-eclâmpsia.

A metanálise principal (6 ECRs; 15.364 mulheres) mostrou que a suplementação de cálcio pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na incidência de pré-eclâmpsia (RR 0,83; IC 95% 0,67–1,04; evidência de baixa certeza) .

Entretanto, quando excluídos estudos com menos de 500 participantes (análise de sensibilidade que concentrou mais de 95% das participantes) o resultado indicou pouca ou nenhuma diferença, com evidência de alta certeza (RR 0,92; IC 95% 0,79–1,05). Esse achado sugere influência de estudos menores sobre estimativas anteriores e reduz a probabilidade de benefício clinicamente relevante.

A ocorrência de morte materna foi rara. A estimativa mostrou RR 0,33 (IC 95% 0,06–1,83), com evidência de muito baixa certeza. Para o desfecho composto “morte materna ou morbidade grave”, a suplementação provavelmente resulta em pouca ou nenhuma diferença (RR 0,80; IC 95% 0,54–1,19; certeza moderada). Eventos adversos relacionados à intervenção apresentaram evidência muito incerta.

Em relação à perda perinatal, os dados indicam pouca ou nenhuma diferença (RR 0,93; IC 95% 0,64–1,35; baixa certeza).

Para parto antes de 37 semanas, a análise global apresentou incerteza relevante (RR 0,83; IC 95% 0,65–1,05; muito baixa certeza). Contudo, na análise restrita a estudos maiores, observou-se ausência de diferença com alta certeza (RR 0,97; IC 95% 0,85–1,11) .

A suplementação provavelmente resulta em pouca ou nenhuma diferença na natimortalidade (RR 0,91; IC 95% 0,72–1,15; certeza moderada). Nenhum estudo avaliou “morte neonatal ou morbidade neonatal grave” como desfecho composto.

Dois ensaios (22.000 mulheres) compararam 500 mg/dia versus 1500 mg/dia.

Os resultados indicam:

• Pouca ou nenhuma diferença em pré-eclâmpsia (RR 0,96; IC 95% 0,73–1,25; baixa certeza)
• Nenhuma diferença em perda perinatal (RR 1,02; IC 95% 0,91–1,16; alta certeza)
• Provável ausência de diferença em parto < 37 semanas (RR 0,98; IC 95% 0,81–1,17; certeza moderada)
• Não houve avaliação de morbidade materna grave ou desfechos neonatais graves nesses estudos.

A revisão informa que o nível basal de ingestão de cálcio e o status de risco para pré-eclâmpsia não modificaram os achados principais. Esse ponto é relevante, pois recomendações históricas consideravam que populações com baixa ingestão dietética poderiam se beneficiar de forma diferenciada.

Segundo o estudo, a suplementação de cálcio durante a gestação:

• Não demonstra redução consistente na incidência de pré-eclâmpsia quando considerados ensaios de maior porte;
• Não reduz de forma significativa desfechos maternos ou perinatais relevantes;
• Não apresenta diferença clara entre dose baixa e dose alta.

Para o clínico, isso implica necessidade de reavaliar a prescrição rotineira de cálcio com objetivo exclusivo de prevenir pré-eclâmpsia, considerando contexto nutricional individual, políticas institucionais e recomendações vigentes.

É importante ressaltar que esta revisão sistemática não constitui diretriz clínica. Trata-se de síntese de evidência que deve ser interpretada em conjunto com protocolos nacionais, recomendações de sociedades médicas e avaliação individualizada da paciente.

O diagnóstico de risco para pré-eclâmpsia por trimestre envolve a integração de fatores maternos, marcadores biofísicos e bioquímicos, conforme modelos validados internacionalmente.

Clique aqui para ter acesso ao conteúdo sobre “Screening de Risco no primeiro trimestre para pré-eclâmpsia”, disponível no Richet

Tabela: Rastreio multimarcador da pré-eclâmpsia por trimestre gestacional

Abreviações: IMC – Índice de Massa Corporal, MAP – Pressão Arterial Média, PlGF – Placental Growth Factor (Fator de Crescimento Placentário), PAPP-A: Pregnancy-Associated Plasma Protein-A, sFlt-1 – Soluble fms-like tyrosine kinase-1 (Receptor 1 de Fator de Crescimento Endotelial Vascular solúvel), Doppler – Ultrassonografia Doppler das artérias uterinas

Segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP), os critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia incluem:

• Hipertensão (≥140/90 mmHg em duas ocasiões após 20 semanas);
• Proteinúria (≥300 mg/24h, relação proteína/creatinina ≥0,3 ou dipstick ≥2+).

Na ausência de proteinúria, o diagnóstico pode ser feito com hipertensão associada a qualquer um dos seguintes:

• Trombocitopenia (<100.000/mm³);
• Insuficiência renal (creatinina >1,1 mg/dL ou duplicação);
• Disfunção hepática (transaminases >2x normal);
• Edema pulmonar;
• Cefaleia ou distúrbios visuais novos e persistentes.

A ISSHP também reconhece disfunção uteroplacentária (restrição de crescimento fetal, Doppler anormal) como critério adicional. Esses critérios refletem o consenso atual das principais sociedades internacionais e norte-americanas.

Referência:

Cluver CA, Rohwer C, Rohwer AC. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Dec 3;12(12):CD001059. doi: 10.1002/14651858.CD001059.pub6

Magee LA, Nicolaides KH, von Dadelszen P. Preeclampsia. N Engl J Med. 2022 May 12;386(19):1817-1832. doi: 10.1056/NEJMra2109523