Diretriz SBC 2025 sobre Dislipidemia: como aplicar na prática as novas categorias de risco e limites de decisão.

A dislipidemia permanece como um dos principais fatores associados ao desenvolvimento da doença cardiovascular aterosclerótica. Em 2025, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou uma atualização ampla sobre diagnóstico, estratificação de risco e metas terapêuticas, incorporando novos parâmetros laboratoriais, refinando valores de referência e estruturando melhor o conceito de contínuo de risco. A seguir, sintetizamos as principais mudanças introduzidas em 2025, com foco na aplicação prática no cuidado clínico diário.

• População: adultos de 30 a 79 anos, sem doença cardiovascular estabelecida.
• Recomendação: usar o escore PREVENT para estimar o risco de evento cardiovascular aterosclerótico em 10 anos.

Variáveis principais a serem consideradas:

• Idade e sexo;
• Colesterol total
• HDL-colesterol;
• Pressão arterial sistólica, uso de anti-hipertensivo;
• Diabetes;
• Tabagismo;
• Índice de massa corporal;
• Taxa de filtração glomerular estimada;
• Opcional: hemoglobina glicada, relação albumina/creatinina urinária;

As equações PREVENT, desenvolvidas pela American Heart Association em 2023, são utilizadas para estimar os riscos de doença cardiovascular (DCV), doença cardiovascular aterosclerotica (DCVA) e insuficiência cardíaca (IC) em 10 e 30 anos, em adultos de 30 a 79 anos sem DCV conhecida. A calculadora PREVENT permite incorporar ainda preditores opcionais, como razão albumina/creatinina urinária, hemoglobina glicada e índice de privação social (América do Norte pelo código postal, não aplicável no Brasil) , refinando a estimativa de risco individual. Não deve ser utilizada em pacientes com DCV estabelecida, doença subclínica grave, doença renal terminal ou expectativa de vida muito limitada.

Para utilizar a calculadora PREVENT, acesse:

https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator

Verificar a presença de fatores agravantes para ajuste da categoria de risco, especialmente em quem foi classificado como baixo ou intermediário.

Principais agravantes:

• História familiar de DCV prematura (parente de 1º grau <55 anos em homens ou <65 anos em mulheres);
• Adiposidade e suas manifestações: obesidade, circunferência abdominal aumentada, síndrome metabólica, esteatose hepática associada à disfunção metabólica (sobretudo com fibrose);
• Condições inflamatórias crônicas: artrite reumatoide, psoríase, lúpus, doença inflamatória intestinal, Infecção crônica pelo HIV;
• Transplante de órgãos (rim, fígado, coração etc.);
• Doença renal crônica;
• Marcadores laboratoriais: Lipoproteína A ≥50 mg/dL (≥125 nmol/L), PCR ultrassensível ≥2,0 mg/L.

Fatores específicos da mulher:

• Menarca precoce (≤12 anos) ou tardia (≥17 anos)
• Pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hipertensão gestacional, diabetes gestacional
• Parto prematuro, restrição de crescimento fetal
• Abortos de repetição (≥3)
• Menopausa precoce (<40 anos)

A tabela 1 resume os principais critérios clínicos e laboratoriais para classificação de baixo, intermediário, alto, muito alto ou extremo.

Tabela 1. Critérios das categorias de risco para recomendação terapêutica nas dislipidemias

Exames adicionais têm papel importante na “calibragem fina” do risco cardiovascular quando o cálculo pelo escore de risco, isoladamente, não resolve a dúvida clínica. Eles ajudam a identificar pacientes que, embora classificados como baixo ou intermediário risco, apresentam sinais de inflamação, carga aterosclerótica ou dislipidemia mais complexa que justificam intensificação do tratamento.

Em DM2, o risco cardiovascular é estimado levando-se em conta as variáveis:

• Idade
• Duração do diabetes
• Presença de estratificadores de alto risco (EAR)
• Presença de estratificadores de muito alto risco (EMAR)
• Lesão de órgão-alvo e aterosclerose clínica/subclínica.

Resumidamente:

• DM2, homem <50 anos ou mulher <56 anos, sem EAR/EMAR → Risco intermediário;
• DM2 com >10 anos de duração + até 2 EAR (ex.: história familiar, síndrome metabólica, DRC de risco alto, placa subclínica) → Risco alto;
• DM2 com EMAR (ex.: DAC ≥50%, DRC mais avançada, hipercolesterolemia grave, retinopatia moderada/severa, neuropatia autonômica, ≥3 EAR) → Risco muito alto;
• DM2 com evento cardiovascular maior + ≥2 condições de alto risco → Risco extremo.

A diretriz de 2025 organiza as metas lipídicas de acordo com a categoria de risco, combinando valor-alvo de LDL-c com uma redução percentual mínima em relação ao basal. Em paralelo, define limites específicos para não-HDL-c e ApoB, que funcionam como metas coprimária e secundária, especialmente úteis em pacientes com triglicérides elevados.

Segundo a nova diretriz, LDL-c é meta primária.

• Não-HDL-c é meta coprimária
• ApoB é meta secundária, útil principalmente em hipertrigliceridemia.

A atualização de 2025 introduziu mudanças pontuais, mas com significativo impacto na prática, em relação à diretriz brasileira anterior (2017/2018). Houve revisão da forma de estimar risco, refinamento das categorias, maior agressividade nas metas e formalização do papel de alguns marcadores e terapias combinadas. O box a seguir resume, de forma comparativa, os principais avanços e diferenciais entre os dois documentos.

A diretriz de 2025 simplifica e deixa mais objetiva a tomada de decisão em dislipidemia, ao conectar cálculo de risco, agravantes, exames adicionais e metas claras de LDL. Aplicar esse “passo a passo” no consultório permite ajustar a intensidade do tratamento ao risco real de cada paciente e usar a terapia combinada apenas onde ela realmente traz ganho clínico.

Referência:

[1] Rached FH, Miname MH, Rocha VZ, Zimerman A, Cesena FHY, Sposito AC, et al. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250640. https://doi.org/10.36660/abc.20250640