Solicitação de Prontuário Paciente

As cópias de prontuários só podem ser liberadas com a devida autorização do paciente ou de seu representante legal, sob autorização por lei.

O acesso a quaisquer informações do prontuário do paciente somente será possível mediante a apresentação de consentimento, por escrito, do paciente ou de seu representante legal. Este consentimento deverá ser declarado por meio do formulário abaixo. Havendo qualquer tipo de impedimento do paciente, a autorização para acesso às informações do prontuário seguirá a seguinte ordem:

  • Representante legal atuante de direito
  • Guardião ou responsável, no caso de menores de idade

Segundo o Parecer nº. 6/10 do Conselho Federal de Medicina, a liberação do prontuário de paciente falecido só deve ocorrer mediante decisão judicial ou requisição dos Conselhos de Medicina (Federal e Regional).

Documentos que devem ser apresentados no momento da retirada do prontuário:

  • Solicitado pelo próprio paciente: autorização escrita de próprio punho com firma reconhecida e cópia de um documento de identificação com foto e assinatura. Baixe aqui o arquivo da autorização.
  • Solicitado por um representante legal: autorização citada acima, preenchida pelo solicitante, juntamente com a cópia do documento legal que o reconhece.

O prazo estabelecido: Cópia de prontuários: 10 (dez) dias úteis.

Os documentos ficarão disponíveis para retirada por 30 (trinta) dias; após este período, serão inutilizados.

Acima de 10 folhas, será cobrada uma taxa de: R$ 0,20 por página.

Em caso de dificuldades de envio do formulário abaixo, solicitamos por gentileza que as informações sejam enviadas para o e-mail: same@vivalle.com.br.