O câncer de pulmão de pequenas células é um tipo de tumor que se origina em células neuroendócrinas do pulmão e costuma crescer e se espalhar mais rapidamente do que os demais tipos de câncer pulmonar. Ele representa cerca de 15% de todos os casos de câncer de pulmão e está fortemente associado ao tabagismo. Nos últimos anos, a combinação de quimioterapia com imunoterapia trouxe o primeiro avanço relevante em décadas para o tratamento da doença, ampliando as possibilidades terapêuticas mesmo nos casos mais avançados.
Qual a diferença entre câncer de pulmão de pequenas células e não pequenas células?
O câncer de pulmão de não pequenas células é o tipo mais comum e reúne subtipos como o adenocarcinoma e o carcinoma escamoso. Em geral, apresenta crescimento mais lento e, em muitos casos, é diagnosticado ainda localizado, o que torna a cirurgia uma opção de tratamento.
Já o câncer de pulmão de pequenas células tem um comportamento diferente. As células se multiplicam rapidamente e o tumor tende a já ter se espalhado para outras partes do corpo no momento do diagnóstico. Por isso, ele costuma ser classificado em dois estágios principais: o estágio limitado, quando a doença está restrita ao pulmão e aos linfonodos próximos e pode ser tratada dentro de um mesmo campo de radioterapia, e o estágio extenso, quando já existe disseminação para outras regiões do organismo. Essa característica explica por que o tratamento se baseia principalmente em terapias sistêmicas, como quimioterapia e imunoterapia, em vez da cirurgia.
Como a imunoterapia ajuda no tratamento do câncer de pulmão de pequenas células?
As células do câncer podem desenvolver mecanismos para escapar da ação do sistema imunológico. Um desses mecanismos envolve a interação entre a proteína PD-L1, presente em algumas células tumorais e células do sistema imune, e o receptor PD-1, localizado nos linfócitos T. Essa ligação reduz a capacidade das células de defesa de reconhecer e atacar o tumor.
Os medicamentos de imunoterapia utilizados nesse tipo de câncer, como o atezolizumabe e o durvalumabe, bloqueiam essa via de escape imunológico, permitindo que os linfócitos recuperem parte da sua capacidade de combater as células tumorais.
Por isso, esses medicamentos passaram a ser utilizados em associação à quimioterapia à base de platina como tratamento de primeira linha para pacientes com doença em estágio extenso. Um dos benefícios observados é que, após os ciclos iniciais de quimioterapia, a imunoterapia pode ser mantida isoladamente, ajudando a prolongar o controle da doença em parte dos pacientes.
Vale destacar que a resposta ao tratamento varia de pessoa para pessoa. Diferentemente do que acontece no câncer de pulmão de não pequenas células, a expressão de PD-L1 no tumor não é utilizada para selecionar quais pacientes devem receber imunoterapia no câncer de pulmão de pequenas células, pois esse marcador não prediz de forma confiável o benefício do tratamento nessa doença. Atualmente, pesquisadores investigam outras características biológicas do tumor, incluindo diferentes subtipos moleculares, para identificar biomarcadores capazes de prever quais pacientes têm maior chance de resposta. Até o momento, essas ferramentas ainda permanecem em investigação e não fazem parte da prática clínica.
Depois de responder bem ao tratamento inicial, é preciso radioterapia preventiva no cérebro?
No câncer de pulmão de pequenas células, o cérebro é um dos locais mais frequentes de disseminação da doença. Por isso, alguns pacientes que apresentam boa resposta ao tratamento inicial podem ser candidatos à irradiação craniana profilática, uma radioterapia preventiva realizada mesmo na ausência de metástases cerebrais detectáveis nos exames.
Nos pacientes com doença em estágio limitado que apresentam boa resposta à quimioterapia associada à radioterapia do tórax, essa estratégia continua sendo considerada padrão em muitos casos, pois estudos demonstraram redução do risco de metástases cerebrais e benefício em sobrevida, porém, o ideal é discutir caso a caso pelos potenciais efeitos colaterais.
Já no estágio extenso, a indicação é mais individualizada. Estudos mais recentes mostraram que o acompanhamento com ressonâncias magnéticas periódicas pode ser uma alternativa à radioterapia preventiva para alguns pacientes, sem demonstrar o mesmo benefício consistente em sobrevida observado na doença limitada. Além disso, a irradiação craniana profilática pode estar associada a efeitos sobre memória, atenção e outras funções cognitivas, fatores que também são considerados na decisão compartilhada entre médico e paciente.
Se a doença voltar, existe outro tratamento além da combinação inicial?
Sim. Quando o câncer de pulmão de pequenas células em estágio extenso progride após o tratamento inicial com quimioterapia à base de platina, existem opções de segunda linha.
Uma das alternativas mais recentes é o tarlatamabe, um anticorpo biespecífico que atua de forma diferente da imunoterapia convencional. Ele se liga simultaneamente às células de defesa do organismo e às células tumorais que expressam a proteína DLL3, aproximando essas células e facilitando o ataque contra o câncer.
Em estudos clínicos, aproximadamente 40% dos pacientes tratados apresentaram redução do tumor, resultado que levou à aprovação desse medicamento para pacientes previamente tratados com câncer de pulmão de pequenas células em estágio avançado.
Além do tarlatamabe, outras estratégias também estão em desenvolvimento, como os anticorpos conjugados a medicamentos (ADCs). Entre os principais alvos estudados está a proteína B7-H3, frequentemente presente nas células do câncer de pulmão de pequenas células. Os resultados iniciais são promissores, mas esses tratamentos ainda estão sendo avaliados em estudos clínicos e não fazem parte da rotina clínica.
Qual é a expectativa de vida no câncer de pulmão de pequenas células?
O câncer de pulmão de pequenas células continua sendo um dos tumores pulmonares mais agressivos. Ainda assim, a incorporação da imunoterapia à quimioterapia representou o primeiro avanço significativo em sobrevida em aproximadamente três décadas.
Com os tratamentos atuais, parte dos pacientes consegue manter a doença controlada por períodos mais longos, especialmente quando o diagnóstico ocorre em estágio limitado e há boa resposta ao tratamento inicial.
O prognóstico varia de acordo com diversos fatores, como o estágio da doença no momento do diagnóstico, a resposta ao tratamento, as condições gerais de saúde do paciente e a possibilidade de realização de terapias complementares, incluindo a radioterapia quando indicada. Por isso, o acompanhamento deve ser sempre individualizado e conduzido por uma equipe especializada em oncologia torácica.
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Qual é a relação entre tabagismo e câncer de pulmão de pequenas células?
O tabagismo é, de longe, o principal fator de risco para esse tipo de câncer. Mais de 95% dos pacientes diagnosticados são fumantes ou ex-fumantes, e o risco aumenta conforme o tempo de exposição e a quantidade de cigarros consumidos ao longo da vida. Como esse tumor costuma evoluir rapidamente, o diagnóstico frequentemente ocorre em estágios mais avançados.
Por isso, pessoas com alto risco para câncer de pulmão — como fumantes e ex-fumantes que atendem aos critérios de rastreamento — devem conversar com seu médico sobre a realização da tomografia computadorizada de tórax de baixa dose. Esse exame pode ajudar a detectar tumores em fases iniciais, quando as chances de tratamento são maiores. Além disso, parar de fumar em qualquer momento da vida reduz o risco de desenvolver câncer de pulmão e diversas outras doenças, além de trazer benefícios importantes para a saúde geral.
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