O útero é formado principalmente por três camadas. A mais interna é o endométrio, que se modifica ao longo do ciclo menstrual e é eliminado na menstruação. A do meio é o miométrio, formado por músculo, que participa das contrações uterinas durante a menstruação e o parto. Externamente, o útero é revestido pelo perimétrio. Na adenomiose, glândulas e estroma semelhantes aos do endométrio ficam presentes dentro do miométrio.
Como esse tecido responde às variações hormonais do ciclo, ele também sofre alterações cíclicas. A presença desse tecido dentro do músculo desencadeia uma resposta inflamatória e pode provocar hipertrofia e alterações estruturais do miométrio. Em muitos casos, o médico descreve no exame um útero globoso, com formato mais arredondado do que o esperado.
A adenomiose pode acometer o útero de forma difusa, espalhada por várias áreas da parede, ou ficar concentrada em uma região (focal). Parte das pessoas com adenomiose não sente nada e descobre a condição em um exame de imagem feito por outro motivo.
O que é adenomiose uterina?
O útero é formado principalmente por três camadas. A mais interna é o endométrio, que se modifica ao longo do ciclo menstrual e é eliminado na menstruação. A do meio é o miométrio, formado por músculo, que participa das contrações uterinas durante a menstruação e o parto. Externamente, o útero é revestido pelo perimétrio. Na adenomiose, glândulas e estroma semelhantes aos do endométrio ficam presentes dentro do miométrio.
Como esse tecido responde às variações hormonais do ciclo, ele também sofre alterações cíclicas. A presença desse tecido dentro do músculo desencadeia uma resposta inflamatória e pode provocar hipertrofia e alterações estruturais do miométrio. Em muitos casos, o médico descreve no exame um útero globoso, com formato mais arredondado do que o esperado.
A adenomiose pode acometer o útero de forma difusa, espalhada por várias áreas da parede, ou ficar concentrada em uma região (focal). Parte das pessoas com adenomiose não sente nada e descobre a condição em um exame de imagem feito por outro motivo.
A adenomiose pode virar câncer?
Não no curso habitual da doença. A adenomiose é uma condição benigna e não é considerada uma lesão pré-cancerosa. A grande maioria das mulheres com adenomiose nunca desenvolverá um câncer por causa dela.
A dúvida costuma surgir por dois motivos. O primeiro é que os sintomas da adenomiose, principalmente o sangramento uterino aumentado ou irregular, podem ser parecidos com os de outras condições do útero, como pólipos, miomas, alterações do endométrio e o próprio câncer de endométrio. Por isso, o ginecologista pode investigar o sangramento uterino anormal com exames. Essa investigação não significa que exista um tumor maligno; ela serve justamente para diferenciar as possíveis causas.
O segundo motivo é que existem relatos na literatura médica de casos extremamente raros em que um câncer de endométrio parece ter surgido dentro de um foco de adenomiose. Essa situação é chamada de carcinoma endometrial originado em adenomiose. No entanto, os dados disponíveis são compostos principalmente por relatos de casos e pequenas séries, e não existe uma estimativa confiável do risco de uma mulher com adenomiose desenvolver esse tipo de transformação. Uma revisão sistemática identificou apenas 37 casos publicados em 27 relatos de caso e quatro séries, mostrando o quanto essa situação é incomum.
Além disso, alguns estudos populacionais encontraram uma associação entre adenomiose e maior frequência de diagnóstico de câncer de endométrio. Isso, porém, não significa que a adenomiose cause câncer. Estudos que analisaram a coexistência das duas condições apresentam resultados heterogêneos, e uma revisão sistemática não encontrou evidência suficiente para sustentar uma associação causal.
Em geral, o que se recomenda é o acompanhamento ginecológico e a investigação de qualquer sangramento fora do padrão, sobretudo depois da menopausa. A adenomiose em si continua sendo tratada como o que é: uma condição benigna.
Quais são os sintomas da adenomiose?
Os sintomas variam bastante de uma pessoa para outra e nem sempre acompanham a extensão do que aparece no exame de imagem. Os mais frequentes são:
- Menstruação muito intensa ou prolongada, às vezes com coágulos, quadro atualmente chamado de sangramento menstrual aumentado;
- Cólicas menstruais fortes, que podem piorar ao longo do tempo, chamadas de dismenorreia;
- Dor pélvica que persiste fora do período menstrual;
- Sangramento uterino irregular, que pode ocorrer entre as menstruações;
- Sensação de peso ou pressão no baixo ventre, que pode estar relacionada ao aumento do útero;
- Dor durante a relação sexual;
- Cansaço, palidez e falta de ar aos esforços, quando o sangramento intenso leva à anemia.
Nem todas as pessoas com adenomiose apresentam sintomas, e a intensidade das queixas não necessariamente corresponde ao grau de alteração observado no exame. Um sangramento que encharca absorventes em poucas horas, dura mais do que o habitual ou interfere na rotina, assim como uma cólica que não melhora com medidas habituais, merece avaliação ginecológica.
Quem tem mais chance de desenvolver adenomiose?
Ainda não se sabe exatamente por que a adenomiose se forma. Existem diferentes hipóteses para sua origem, incluindo alterações na região de transição entre o endométrio e o miométrio e a participação de processos de lesão e reparo do tecido uterino. Estudos que acompanharam grupos de mulheres identificaram alguns fatores associados com mais frequência ao diagnóstico:
- Ter tido gestações anteriores;
- Idade mais avançada, especialmente entre 40 e 50 anos, embora a doença também possa ocorrer em mulheres mais jovens;
- Ciclos menstruais mais curtos;
- Procedimentos prévios no útero, como algumas cirurgias uterinas, embora a força dessa associação varie entre os estudos.
Alguns estudos também encontraram associação entre histórico de amamentação e menor ocorrência de adenomiose. No entanto, isso não significa que amamentar impeça a doença, nem que a ausência de amamentação seja uma causa da adenomiose.
Vale um esclarecimento importante: esses são fatores associados em estudos de população, não causas individuais. Ter ou não ter esses fatores não explica, sozinho, por que uma determinada mulher desenvolveu adenomiose.
Qual é a diferença entre adenomiose e endometriose?
As duas condições envolvem a presença de tecido semelhante ao endométrio fora de sua localização habitual, e essa semelhança explica a confusão entre elas. A diferença central está em onde esse tecido se encontra. Veja a comparação ponto a ponto:
1. Localização
Na adenomiose, glândulas e estroma semelhantes aos do endométrio ficam dentro da musculatura do próprio útero. Na endometriose, tecido semelhante ao endométrio se desenvolve fora da cavidade uterina, podendo atingir locais como ovários, peritônio, trompas, intestino e bexiga.
2. Sintomas predominantes
A adenomiose se manifesta principalmente por sangramento menstrual aumentado e cólica intensa, embora também possa causar dor pélvica. Na endometriose, a dor pélvica costuma ser um dos sintomas predominantes, incluindo dor durante a relação sexual e, conforme o local acometido, dor para evacuar ou urinar, especialmente durante a menstruação. O sangramento menstrual aumentado é menos característico.
3. Como o diagnóstico é feito
A adenomiose é avaliada principalmente por exames de imagem do útero, especialmente ultrassom transvaginal e, em situações selecionadas, ressonância magnética. A endometriose também é investigada por métodos de imagem, mas a avaliação depende da localização e da extensão das lesões. Atualmente, a videolaparoscopia não é obrigatória para confirmar todos os casos e pode ser indicada em situações selecionadas.
4. Faixa etária mais comum
A adenomiose é diagnosticada com maior frequência em mulheres na faixa dos 40 anos, embora possa ocorrer antes disso. Durante muito tempo, foi considerada uma doença principalmente de mulheres que já haviam engravidado, mas o uso mais amplo dos exames de imagem mostrou que ela também pode ser diagnosticada em mulheres jovens e nulíparas.
Já a endometriose costuma ser identificada mais cedo, frequentemente durante o período reprodutivo.
5. Impacto na fertilidade
As duas condições podem estar associadas a dificuldades para engravidar, mas de maneiras diferentes. Na adenomiose, alterações no miométrio e no ambiente uterino podem interferir na implantação do embrião e na função uterina. Na endometriose, lesões e aderências podem comprometer os ovários, as trompas e a anatomia pélvica.
6. Comportamento
Ambas são condições benignas e dependem, em maior ou menor grau, da atividade hormonal. Os sintomas da adenomiose costumam melhorar após a menopausa, quando ocorre redução importante dos níveis hormonais ovarianos.
Vale destacar que as duas condições também podem ocorrer ao mesmo tempo. Ou seja, uma mesma paciente pode ter adenomiose e endometriose.
Como é feito o diagnóstico da adenomiose?
A avaliação começa na consulta médica, com a descrição dos sintomas, o histórico menstrual e o exame ginecológico, no qual o médico pode identificar um útero aumentado ou doloroso ao toque.
O ultrassom transvaginal costuma ser o primeiro exame de imagem indicado, por ser acessível, pouco invasivo e apresentar boa capacidade para identificar sinais de adenomiose quando realizado e interpretado adequadamente. Nele, o médico procura alterações características na musculatura do útero.
Alguns sinais são considerados mais diretamente relacionados à presença de tecido semelhante ao endométrio no miométrio, como cistos miometriais, ilhas hiperecogênicas e linhas ou brotos subendometriais hiperecogênicos. Outros são alterações indiretas, como útero globoso, espessamento assimétrico das paredes do miométrio, sombra em leque e alterações da zona juncional.
Por isso, um único achado no ultrassom nem sempre é suficiente para estabelecer o diagnóstico. A interpretação deve considerar o conjunto de sinais, os sintomas e a experiência do profissional que realiza o exame.
Por que o médico pede ressonância se o ultrassom já mostrou a adenomiose?
Essa é uma dúvida comum, e a resposta não tem necessariamente relação com gravidade. A ressonância magnética pode ser solicitada quando o ultrassom não foi conclusivo, quando existem outras alterações uterinas que dificultam a interpretação ou quando é necessário detalhar melhor a extensão e a localização da doença.
As situações mais frequentes incluem útero muito aumentado, presença de miomas associados, alterações complexas do miométrio ou dúvidas sobre a zona de transição entre o endométrio e o miométrio. A ressonância pode fornecer informações adicionais sobre a anatomia uterina quando o ultrassom não consegue esclarecer completamente o quadro.
Em outras palavras, o segundo exame pode ajudar a confirmar e caracterizar melhor o que foi visto no ultrassom, além de contribuir para o planejamento do tratamento quando necessário. Não significa, por si só, que surgiu uma suspeita de câncer.
A adenomiose tem cura?
A adenomiose é uma condição crônica, o que significa que pode permanecer enquanto houver estímulo hormonal ovariano. No entanto, duas informações costumam tranquilizar quem recebe o diagnóstico.
A primeira é que os sintomas podem ser controlados. Com o tratamento adequado, é possível reduzir o sangramento e a dor e, assim, manter uma rotina normal. A segunda é que a adenomiose é sensível aos hormônios do ciclo menstrual. Depois da menopausa, com a redução desses hormônios, os sintomas costumam melhorar.
A única forma de eliminar definitivamente a adenomiose em todo o útero é a retirada do útero (histerectomia). Trata-se de um procedimento reservado para casos selecionados, especialmente de mulheres que não desejam mais engravidar e cujos sintomas não responderam adequadamente às outras opções, sempre conforme avaliação do ginecologista.
Qual é o tratamento da adenomiose?
Não existe um tratamento único que sirva para todos os casos. A escolha depende da intensidade dos sintomas, da idade, do desejo de engravidar, da extensão da doença e da resposta ao que já foi tentado, sempre conforme avaliação do ginecologista. De forma geral, o plano terapêutico é organizado de acordo com os objetivos da paciente.
- Controle da dor: anti-inflamatórios podem ser usados nos quadros de dor leve a moderada, principalmente durante o período menstrual, quando não houver contraindicação;
- Tratamento hormonal: o objetivo é reduzir a atividade do tecido semelhante ao endométrio e, consequentemente, diminuir o sangramento e a cólica. Existem diferentes opções, incluindo contraceptivos combinados, progestagênios e o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. A resposta varia entre as pacientes, e pode ser necessário ajustar o tratamento;
- Tratamento da anemia: quando o sangramento intenso provoca deficiência de ferro ou anemia, a reposição de ferro e o tratamento da causa do sangramento fazem parte do cuidado;
- Procedimentos: podem ser considerados quando os sintomas persistem apesar do tratamento clínico ou quando existem características específicas que favorecem uma abordagem intervencionista.
Não existe um medicamento que elimine definitivamente a adenomiose. Além disso, muitas das opções hormonais utilizadas são empregadas com base em sua ação sobre os sintomas e podem ter indicações regulatórias diferentes conforme o país. Por isso, o tratamento deve ser individualizado e acompanhado por um ginecologista.
Existe tratamento que preserva o útero?
Sim, e essa é uma preocupação importante de quem ainda deseja engravidar. Entre o tratamento com medicamentos e a retirada do útero existem alternativas que preservam o órgão. Uma delas é a cirurgia conservadora, como a adenomiomectomia, na qual o cirurgião remove parte do tecido acometido e reconstrói a parede uterina. Outra possibilidade é a embolização das artérias uterinas, procedimento que reduz o fluxo sanguíneo para o útero e pode melhorar os sintomas em pacientes selecionadas.
Duas ressalvas são necessárias. A literatura sobre tratamentos conservadores ainda apresenta limitações, com estudos heterogêneos e menor quantidade de evidências de alta qualidade do que existe para outras doenças ginecológicas. Além disso, quando existe desejo de gravidez, a escolha do procedimento precisa considerar cuidadosamente os possíveis efeitos sobre a fertilidade e sobre uma gestação futura. Estudos mais recentes sugerem que algumas intervenções preservadoras do útero podem permitir gravidez, mas os dados ainda são limitados e não permitem afirmar que todas as técnicas sejam equivalentes.
Além disso, medicamentos que bloqueiam o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), incluindo algumas formulações orais mais recentes, vêm sendo estudados para o controle dos sintomas. Entretanto, sua utilização especificamente para adenomiose depende da indicação regulatória e da avaliação individual, e ainda não substitui as opções tradicionais em todos os casos.
A escolha entre essas alternativas é individual e deve ser feita conforme avaliação do ginecologista, considerando os sintomas, a extensão da adenomiose e os planos reprodutivos de cada paciente.
A adenomiose atrapalha engravidar?
Muitas mulheres com adenomiose engravidam naturalmente. Ainda assim, a condição pode estar associada a uma maior dificuldade para engravidar em parte das pacientes, principalmente em casos mais extensos ou quando existem outras condições associadas.
As alterações na musculatura e na função do útero podem interferir na implantação do embrião. Em mulheres submetidas a técnicas de reprodução assistida, estudos também encontraram menores taxas de gravidez clínica e nascimento vivo e maior taxa de perda gestacional em comparação com mulheres sem adenomiose, embora os resultados variem conforme o perfil das pacientes e a forma como a doença foi diagnosticada.
O diagnóstico de adenomiose, portanto, não significa infertilidade. Para quem está tentando engravidar, a orientação é conversar com o ginecologista antes de iniciar qualquer tratamento hormonal, já que várias das opções usadas para controlar os sintomas impedem a gestação enquanto estão em uso.
Quando há dificuldade para engravidar, a avaliação especializada define o melhor caminho, que pode incluir tratamento da adenomiose, investigação de outras causas de infertilidade ou técnicas de reprodução assistida.
Durante a gestação, algumas complicações obstétricas também podem ocorrer com maior frequência em mulheres com adenomiose, especialmente em determinados subtipos da doença. Por isso, quando a gravidez acontece, o acompanhamento pré-natal adequado é importante.
Quando procurar o ginecologista?
Vale marcar uma consulta ginecológica principalmente diante de:
- Menstruação que se tornou muito mais intensa ou mais longa do que era antes;
- Cólica que não melhora com analgésico comum ou que atrapalha as atividades do dia a dia;
- Sangramento entre as menstruações ou após a relação sexual;
- Dor pélvica persistente fora do período menstrual;
- Qualquer sangramento vaginal após a menopausa;
- Cansaço, palidez ou falta de ar aos esforços, o que pode indicar anemia;
- Dificuldade para engravidar após um ano de tentativas, ou após seis meses em mulheres com 35 anos ou mais.
O sangramento uterino anormal sempre necessita de avaliação, sobretudo porque existem várias possíveis causas. O acompanhamento ginecológico é o que possibilita confirmar o diagnóstico, descartar outras condições e definir o tratamento que melhor controla os sintomas em cada caso.
E, principalmente, ter adenomiose não significa ter uma lesão pré-cancerosa nem significa que a mulher esteja em processo de desenvolver câncer. A doença é benigna e, na maioria das pacientes, pode ser acompanhada e tratada de acordo com os sintomas e os objetivos reprodutivos.
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