Bilirrubina alta pode ser câncer? Entenda as principais causas

A bilirrubina é uma substância amarelada produzida pelo organismo diariamente, durante a renovação natural das hemácias, as células vermelhas do sangue.

Quando as hemácias envelhecem, elas são destruídas principalmente no baço. A hemoglobina presente dentro delas é então quebrada, dando origem à bilirrubina. Essa bilirrubina segue pelo sangue até o fígado, onde é processada e transformada em uma forma que pode ser eliminada. Depois, passa para a bile, chega ao intestino e é eliminada principalmente pelas fezes. Uma pequena parte dos produtos resultantes desse processo também é eliminada pela urina.

Quando alguma etapa desse percurso não funciona bem, a bilirrubina pode se acumular no sangue. Nesse caso, a pele e a parte branca dos olhos podem ficar amareladas, condição conhecida como icterícia.

Muita gente descobre essa alteração em um exame de sangue de rotina e associa o resultado logo ao câncer. Vale dizer desde o começo: a bilirrubina alta pode ter muitas causas, e várias delas são benignas e tratáveis.

Ainda assim, um valor elevado requer avaliação médica, porque, dependendo do padrão da alteração e dos outros exames, pode indicar uma doença do fígado, aumento da destruição das hemácias ou uma obstrução das vias biliares, que em alguns casos pode estar relacionada a um tumor.

As causas costumam ser agrupadas conforme o ponto do percurso em que existe o problema:

1. Produção aumentada de bilirrubina. Quando as hemácias são destruídas em quantidade maior que o normal, processo chamado hemólise, o organismo produz mais bilirrubina do que o fígado consegue processar. Isso pode acontecer em algumas anemias hemolíticas e em outras condições do sangue.
2. Dificuldade do fígado em processar a substância. A síndrome de Gilbert é um exemplo comum. Trata-se de uma condição hereditária e benigna, em que o fígado conjuga a bilirrubina de forma mais lenta. Nesse quadro, a pessoa geralmente é saudável, mas o valor da bilirrubina pode aumentar em situações como jejum prolongado, desidratação, estresse ou infecções.
3. Doenças do próprio fígado. Hepatites de diferentes origens, doenças hepáticas relacionadas ao álcool, esteatose hepática em estágios mais avançados e cirrose podem alterar a capacidade do fígado de processar ou eliminar a bilirrubina. A elevação da bilirrubina, portanto, não significa necessariamente que exista uma obstrução das vias biliares.
4. Obstrução da saída da bile. Cálculos na vesícula ou nas vias biliares, inflamações e estreitamentos podem impedir que a bile siga normalmente para o intestino. Tumores do pâncreas, especialmente os localizados na cabeça do órgão, tumores das vias biliares e outras lesões que comprimam ou invadam os canais biliares também podem causar esse bloqueio.
5. Uso de medicamentos e suplementos. Alguns medicamentos podem causar alterações nas enzimas do fígado ou provocar colestase, enquanto outros podem interferir no transporte ou no processamento da bilirrubina sem necessariamente causar uma lesão importante do fígado.

Em recém-nascidos, a elevação da bilirrubina tem causas próprias e é muito frequente, como está detalhado mais adiante.

O laudo da dosagem de bilirrubina costuma trazer três valores: bilirrubina total, direta e indireta. A separação entre as frações não é apenas um detalhe técnico: ela ajuda o médico a entender qual etapa do metabolismo da bilirrubina pode estar alterada.

• Bilirrubina indireta, também chamada de não conjugada, é a forma que ainda não passou pelo processo de conjugação no fígado.
• Bilirrubina direta, ou conjugada, é a forma que já foi processada pelo fígado e normalmente é eliminada pela bile.
• Bilirrubina total corresponde, de forma geral, à soma das duas frações.

Entenda o que cada padrão pode sugerir:

• Predomínio da indireta. Pode ocorrer quando há aumento da produção de bilirrubina, como na hemólise, ou dificuldade do fígado em conjugá-la, como acontece na síndrome de Gilbert. Nem sempre significa doença e, em algumas situações, a causa é benigna.
• Predomínio da direta. Indica aumento da bilirrubina conjugada e pode ocorrer em doenças do próprio fígado ou em situações de colestase, inclusive quando existe obstrução das vias biliares. Dependendo do quadro, esse padrão pode levar à necessidade de investigação por exames de imagem.

Por isso, duas pessoas com o mesmo valor de bilirrubina total podem receber orientações completamente diferentes. O que muda a interpretação é a fração que está elevada, além dos demais exames e dos sintomas apresentados.

Elevações pequenas geralmente não causam sintomas e podem aparecer apenas no exame de sangue. Quando a bilirrubina aumenta mais, principalmente quando há icterícia, as manifestações mais comuns são:

• Pele e parte branca dos olhos amareladas;
• Urina escura, que pode adquirir uma coloração semelhante à de chá ou refrigerante de cola;
• Fezes claras, principalmente quando existe redução importante da chegada de bile ao intestino;
• Coceira pelo corpo, sem uma lesão de pele que explique o sintoma;
• Cansaço e falta de apetite, que podem estar relacionados à doença que provocou a alteração da bilirrubina.

Alguns sintomas podem apontar para determinadas causas e aumentar a necessidade de avaliação rápida. Dor forte na parte superior direita da barriga, especialmente quando acompanhada de febre ou calafrios, pode ocorrer em situações como infecção das vias biliares ou obstrução por cálculo e merece atendimento médico imediato.

Já a icterícia que se instala progressivamente, principalmente quando é acompanhada de perda de peso não explicada, falta de apetite ou coceira persistente, merece investigação detalhada. Esses sinais não significam necessariamente câncer, mas não devem ser ignorados.

Pode, mas o aumento da bilirrubina, isoladamente, não significa câncer. Existem diversas causas muito mais comuns de alteração da bilirrubina, incluindo doenças benignas, medicamentos, hemólise e doenças do fígado ou das vias biliares.

A relação com o câncer aparece principalmente quando um tumor cresce próximo às vias biliares e dificulta a passagem da bile. Tumores do pâncreas, especialmente os localizados na cabeça do pâncreas, e tumores das próprias vias biliares podem provocar esse tipo de obstrução. Tumores e metástases no fígado também podem, em algumas situações, comprometer a drenagem da bile e causar icterícia.

Determinados achados aumentam a atenção da equipe médica para essa possibilidade:

• Icterícia que surge de forma progressiva, especialmente quando não há dor;
• Predomínio da bilirrubina direta;
• Perda de peso sem motivo claro;
• Falta de apetite persistente;
• Fezes claras;
• Coceira persistente.

Nenhum desses sintomas, isoladamente, fecha diagnóstico de câncer. Eles indicam que a investigação precisa continuar para identificar a causa da alteração. Dependendo do quadro, isso pode incluir exames laboratoriais e exames de imagem.

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A bilirrubina quase nunca é interpretada sozinha. Ela faz parte de um conjunto de exames usados para avaliar o fígado e as vias biliares. A combinação dos resultados ajuda a definir se o padrão predominante é de lesão das células do fígado ou de colestase, ou seja, dificuldade na formação ou na saída da bile.

Fazem parte dessa avaliação a fosfatase alcalina, as enzimas ALT e AST, também chamadas de transaminases, além de exames como albumina e tempo de protrombina/INR, que ajudam a avaliar a capacidade do fígado de desempenhar algumas de suas funções.

De forma simplificada:

• Quando a fosfatase alcalina está proporcionalmente mais elevada do que as transaminases, o padrão sugere colestase, que pode estar relacionada a uma alteração na drenagem da bile ou a uma doença que afeta os pequenos canais biliares dentro do fígado;
• Quando as transaminases predominam, o padrão sugere maior componente de lesão das células do fígado, como pode acontecer nas hepatites e em outras doenças hepáticas.

Para confirmar que uma fosfatase alcalina elevada tem origem no fígado ou nas vias biliares, e não em outro tecido, o médico pode solicitar a gama-GT (GGT) ou, em situações específicas, a 5′-nucleotidase.

A albumina e exames de coagulação, como o INR, também podem ajudar a avaliar a chamada função sintética do fígado, embora não sejam específicos para explicar a causa da bilirrubina elevada.

Por isso, um valor alterado, quando analisado isoladamente, pode não dizer muita coisa. É a avaliação do conjunto de exames, do exame clínico e do histórico da pessoa que ajuda a definir os próximos passos.

Sim. Medicamentos são uma causa importante de alterações nos exames do fígado e podem, em algumas situações, provocar aumento da bilirrubina. Por isso, durante a investigação, é fundamental levantar tudo o que a pessoa está tomando, incluindo medicamentos prescritos, produtos vendidos sem receita, chás e suplementos alimentares.

Diversos medicamentos podem causar lesão hepática ou alterações no fluxo da bile. Entre eles estão alguns antibióticos, anticonvulsivantes, medicamentos usados no tratamento da tuberculose e alguns outros fármacos de uso contínuo. Estatinas também podem alterar exames hepáticos, embora alterações clinicamente importantes sejam incomuns. Produtos à base de plantas e suplementos também podem causar lesão hepática ou alterações nos exames.

Há ainda substâncias que podem elevar a bilirrubina sem provocar uma lesão significativa do fígado, por interferirem no transporte, na conjugação ou na eliminação da substância.

Dessa forma, é importante levar à consulta a lista completa do que você usa, com nome e dose, incluindo aquilo que considera irrelevante. Não interrompa por conta própria nenhum medicamento em uso. A decisão de suspender, trocar ou manter um tratamento deve ser feita pelo médico que acompanha o caso.

Quando os exames e os sintomas sugerem colestase ou uma possível obstrução das vias biliares, a investigação pode seguir para os exames de imagem. A ultrassonografia do abdome costuma ser um dos exames iniciais, por ser amplamente disponível, não utilizar radiação e permitir avaliar a vesícula e a presença de dilatação das vias biliares.

Se a ultrassonografia confirmar uma alteração ou não esclarecer completamente a causa, outros exames podem ser necessários, como a tomografia computadorizada e a colangiorressonância magnética. A colangiorressonância produz imagens detalhadas das vias biliares e pode ajudar a identificar o local e a causa de uma obstrução.

Em situações selecionadas, o ultrassom endoscópico, também chamado de ecoendoscopia, permite avaliar de perto o pâncreas e as vias biliares e, quando indicado, coletar material para análise de uma lesão suspeita.

A escolha do exame depende do padrão dos exames de sangue, dos sintomas, da suspeita clínica e do que já foi encontrado nos exames anteriores.

Quando a icterícia é causada por um tumor que obstrui uma via biliar, a desobstrução pode fazer parte do tratamento e costuma ser planejada em conjunto com o tratamento da própria doença. Restaurar o fluxo da bile pode aliviar sintomas, como icterícia e coceira, além de ajudar a tratar ou prevenir algumas complicações da obstrução.

Em muitos casos, o procedimento utilizado é a drenagem biliar por via endoscópica, geralmente realizada durante uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, conhecida pela sigla CPRE. O médico acessa as vias biliares por meio de um endoscópio e pode colocar uma prótese, chamada de stent, para manter o canal aberto e permitir que a bile volte a fluir.

As próteses podem ser de plástico ou de metal autoexpansível. A escolha depende de fatores como a localização e a causa da obstrução, o objetivo da drenagem e o planejamento do tratamento. Em algumas situações de obstrução maligna, especialmente quando é necessária uma drenagem mais prolongada, as próteses metálicas podem ser preferidas.

Quando a drenagem endoscópica convencional não é possível ou não funciona, existem alternativas, incluindo técnicas de drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico ou drenagem percutânea, dependendo da localização da obstrução, da condição clínica da pessoa e da experiência do serviço.

Nos primeiros dias de vida, a icterícia é muito comum. Na maioria dos recém-nascidos, ela ocorre porque o organismo produz relativamente mais bilirrubina e o fígado ainda está amadurecendo sua capacidade de processá-la e eliminá-la.

A chamada icterícia fisiológica costuma aparecer depois das primeiras 24 horas de vida e tende a atingir seu pico nos primeiros dias. Entretanto, nem toda icterícia neonatal é fisiológica. Quando aparece nas primeiras 24 horas, por exemplo, merece avaliação porque pode estar relacionada a hemólise ou a outras condições que exigem investigação.

O nível de bilirrubina no recém-nascido não deve ser interpretado apenas pelo número do exame. Ele precisa ser analisado de acordo com a idade do bebê em horas, a idade gestacional e a presença de fatores de risco. Quando o valor ultrapassa o limite indicado para tratamento, pode ser necessária fototerapia, que utiliza uma luz específica para transformar a bilirrubina em formas que o organismo consegue eliminar mais facilmente.

A icterícia que permanece por mais tempo também merece atenção. De acordo com a orientação da Academia Americana de Pediatria, em recém-nascidos que permanecem ictéricos, deve-se medir a bilirrubina total e a fração direta/conjugada em bebês alimentados com fórmula aos 2 semanas e em bebês em aleitamento materno aos 3 a 4 semanas.

Procure avaliação médica sem demora se o bebê apresentar:

• Cor amarelada nas primeiras 24 horas de vida;
• Icterícia que está aumentando ou se tornando mais intensa;
• Fezes muito claras ou esbranquiçadas e urina escura;
• Sonolência excessiva ou dificuldade para mamar;
• Choro diferente do habitual ou outros sinais de alteração do comportamento;
• Icterícia que persiste além do período esperado para a idade.

A icterícia neonatal é acompanhada pela equipe da maternidade e pelo pediatra. Na grande maioria dos casos, não tem relação com câncer, mas níveis muito elevados de bilirrubina podem ser prejudiciais ao sistema nervoso e, por isso, precisam ser acompanhados e tratados quando indicado.

Um resultado de bilirrubina acima do valor de referência do laboratório merece ser avaliado no contexto clínico, mesmo quando não existem sintomas. O profissional vai comparar as frações direta e indireta, analisar os demais exames do fígado e considerar o histórico da pessoa antes de decidir se é necessário investigar mais.

Busque atendimento com mais urgência se você notar:

• Pele ou olhos amarelados, principalmente quando a alteração está surgindo ou se acentuando;
• Dor forte na parte superior direita da barriga, especialmente acompanhada de febre ou calafrios;
• Urina muito escura junto com fezes claras;
• Perda de peso sem explicação, falta de apetite ou coceira persistente;
• Confusão mental, sonolência fora do normal ou sangramentos fáceis.

Vale repetir: bilirrubina alta não significa automaticamente câncer. Existem muitas causas possíveis, e várias são benignas, reversíveis ou tratáveis. A avaliação médica existe para identificar a origem da alteração e definir se há necessidade de exames complementares ou tratamento.

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