Neutropenia febril é grave? Entenda o risco após quimioterapia

Quando um paciente em tratamento com quimioterapia apresenta febre, é essencial entrar em contato com a equipe oncológica imediatamente ou procurar o serviço de emergência indicado. Não se deve esperar a febre passar, tomar medicamentos por conta própria ou aguardar a próxima consulta.

A febre associada à queda importante dos neutrófilos é chamada de neutropenia febril e é considerada uma emergência médica. Quanto mais cedo a avaliação e o tratamento são iniciados, maior a possibilidade de evitar complicações. Neste artigo, são explicados o que é esse quadro, por que ele exige rapidez no atendimento e quais sinais pacientes e cuidadores precisam reconhecer.

A neutropenia febril é a combinação de dois achados: a queda importante dos neutrófilos no sangue (neutropenia) e o surgimento da febre.

Os neutrófilos são um tipo de glóbulo branco (leucócito), uma das principais células de defesa do organismo. Eles participam da proteção contra bactérias e outros microrganismos. Quando o número de neutrófilos cai muito, o corpo perde parte importante da capacidade de combater infecções.

Nesse cenário, a febre pode ser o primeiro sinal e, muitas vezes, o único sinal perceptível de uma infecção. Isso acontece porque, quando as defesas estão muito reduzidas, a resposta do organismo à infecção pode ser menos evidente. Por isso, a neutropenia febril é tratada como uma emergência oncológica que requer avaliação médica imediata.

Tecnicamente, considera-se neutropenia febril a presença de febre, geralmente definida como temperatura oral de 38,3 °C ou mais em uma única medida, ou 38,0 °C ou mais mantida por pelo menos uma hora, associada a uma contagem de neutrófilos muito baixa, habitualmente inferior a 500 células/mm³ ou com previsão de cair para esse nível. Os critérios podem variar conforme o protocolo utilizado pelo serviço.

A leucopenia é o nome dado à redução da quantidade total de leucócitos no sangue. Muitos pacientes já viram esse termo no hemograma antes mesmo de ouvir falar em neutropenia febril.

A relação entre os dois termos é direta, mas eles não significam exatamente a mesma coisa. A quimioterapia pode atingir células que se multiplicam rapidamente. As células cancerígenas se enquadram nesse perfil, mas as células da medula óssea, responsáveis pela produção das células do sangue, também podem ser afetadas. Como consequência, a produção de leucócitos pode diminuir por um período após o tratamento. Quando a queda atinge especificamente os neutrófilos, fala-se em neutropenia.

Essa redução costuma seguir um padrão conhecido. Depois da aplicação da quimioterapia, a contagem das células sanguíneas pode cair progressivamente até chegar ao ponto mais baixo, chamado nadir, e depois começar a subir conforme a medula óssea se recupera. O momento do nadir varia bastante de acordo com o esquema utilizado, a dose e as características do paciente, mas frequentemente ocorre durante as primeiras semanas após a quimioterapia. Por isso, é importante conhecer com a equipe médica qual é o período de maior risco no tratamento específico.

Vale reforçar: a queda dos leucócitos ou dos neutrófilos pode ser um efeito esperado da quimioterapia e é acompanhada pela equipe, não significando necessariamente que algo tenha dado errado. O que muda a situação é o aparecimento de febre ou de outros sinais sugestivos de infecção durante esse período.

Fora do tratamento oncológico, a febre costuma fazer parte da resposta do organismo a uma infecção. Ela pode vir acompanhada de outros sinais, como dor de garganta, tosse, secreção, mal-estar ou dor localizada.

Durante a quimioterapia, porém, o número de neutrófilos pode cair significativamente. Com isso, o organismo pode não conseguir produzir uma resposta inflamatória tão evidente. Assim, o paciente pode apresentar apenas febre como sinal de infecção, sem os sintomas que normalmente chamariam a atenção.

Existe ainda o fator tempo. Sem neutrófilos suficientes para conter os microrganismos, uma infecção pode evoluir rapidamente e, em alguns casos, atingir a corrente sanguínea e provocar um quadro grave, como a sepse.

É por isso que a orientação em oncologia é procurar atendimento rapidamente, antes mesmo de saber se existe uma infecção confirmada. A avaliação precisa acontecer primeiro, e a investigação da causa vem depois. As diretrizes recomendam que a antibioticoterapia empírica seja iniciada rapidamente, idealmente dentro de uma hora da triagem nos pacientes com neutropenia febril.

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Sim, é um quadro potencialmente grave e deve ser tratado com rapidez. Ao mesmo tempo, é importante entender o que essa gravidade significa na prática.

A gravidade está relacionada principalmente ao risco de uma infecção evoluir rapidamente em uma pessoa com as defesas reduzidas. Por outro lado, quando o paciente chega cedo ao serviço de emergência e o tratamento é iniciado sem demora, muitos episódios podem ser controlados, permitindo a recuperação e, posteriormente, a retomada do tratamento oncológico.

O risco de complicações varia conforme a profundidade e a duração da neutropenia, o tipo de câncer, o esquema de tratamento, a presença de outras doenças e as condições clínicas do paciente.

Ou seja, a presença de febre em um paciente neutropênico deve ser levada a sério, principalmente porque não é possível prever em casa quais casos irão evoluir de forma mais grave. Por isso, a avaliação médica precoce é fundamental.

Existe uma definição amplamente utilizada para febre em pacientes com neutropenia: temperatura oral de 38,3 °C ou mais em uma única medida, ou temperatura de 38,0 °C ou mais mantida por pelo menos uma hora. Esse critério é utilizado nas recomendações da ASCO e da IDSA.

A forma de medir a temperatura também pode influenciar o resultado. Por isso, é importante seguir as orientações fornecidas pela equipe que acompanha o tratamento e saber qual canal de contato deve ser utilizado diante de uma febre.

Não espere a temperatura ficar muito alta para procurar ajuda. Em um paciente em quimioterapia, uma febre que atenda ao critério de neutropenia febril é motivo para avaliação médica imediata.

Três orientações valem para qualquer protocolo:

• Meça a temperatura com termômetro sempre que sentir calor, calafrio ou mal-estar, em vez de estimar pelo toque;
• Não tome antibiótico por conta própria antes de falar com a equipe. Antitérmicos também podem reduzir temporariamente a temperatura e dificultar a avaliação do quadro;
• Na dúvida sobre o valor medido ou sobre os sintomas, entre em contato com a unidade onde o tratamento está sendo realizado. Nesse caso, perguntar nunca é demais.

A febre é o principal sinal e, muitas vezes, o único perceptível. Outros sintomas, porém, também podem surgir junto com ela ou até antes e devem ser comunicados à equipe médica:

• Calafrios ou tremores intensos, mesmo sem febre medida no momento;
• Suor intenso e fora do comum;
• Sensação súbita de mal-estar, fraqueza ou prostração, diferente do cansaço habitual do tratamento;
• Confusão mental, sonolência excessiva ou dificuldade de manter conversa;
• Tontura ou sensação de desmaio;
• Falta de ar ou respiração acelerada;
• Dor no peito;
• Batimentos cardíacos acelerados;
• Dor de garganta, tosse, ardência ao urinar ou diarreia;
• Vermelhidão, dor, inchaço ou secreção em qualquer ferida, no cateter ou no local de punção;
• Feridas na boca que dificultam comer ou beber.

Lembre-se de que, com os neutrófilos baixos, os sinais de uma infecção podem ser discretos. Um desconforto pequeno não significa necessariamente que a infecção seja simples. A intensidade dos sintomas não permite prever sozinha a gravidade do quadro.

A neutropenia pode ser causada pelo próprio tratamento oncológico, especialmente pela quimioterapia, que reduz temporariamente a produção de neutrófilos pela medula óssea. Nesse cenário, a febre pode surgir quando agentes infecciosos que o organismo normalmente controlaria conseguem se multiplicar.

Na prática, os microrganismos responsáveis pela infecção podem vir de diferentes lugares. Muitas vezes, eles fazem parte da própria microbiota do organismo:

1. Do próprio organismo. Bactérias que vivem normalmente na boca, no intestino e na pele podem causar infecção quando as defesas estão muito reduzidas, sobretudo se o tratamento provocar lesões nessas regiões.
2. Do ambiente. Também podem ocorrer infecções respiratórias, urinárias, de pele ou relacionadas a cateteres e outros dispositivos utilizados durante o tratamento.

Em uma parte considerável dos episódios de neutropenia febril, mesmo após investigação, não é possível identificar um foco ou um microrganismo específico. Isso não significa que o quadro não seja importante: na presença de neutropenia e febre, a equipe inicia a avaliação e o tratamento considerando o risco de infecção.

Outros fatores também podem contribuir para uma queda mais acentuada ou prolongada dos neutrófilos, como o tipo e a intensidade do esquema quimioterápico, o comprometimento da medula óssea pela doença e determinados tratamentos que afetam a produção das células sanguíneas.

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A chance não é igual para todos os pacientes. Por isso, duas pessoas em quimioterapia podem receber orientações diferentes sobre os cuidados e o acompanhamento durante o tratamento.

As diretrizes de oncologia consideram diversos fatores que podem aumentar o risco de neutropenia febril, incluindo:

• Idade mais avançada;
• Doenças associadas ou outras condições clínicas que aumentem o risco de complicações;
• Alteração importante da função do fígado ou dos rins;
• Comprometimento extenso da medula óssea pela doença;
• Doença mais avançada ou maior carga tumoral em determinadas situações;
• Neutropenia prévia ou prolongada;
• Episódio anterior de neutropenia febril;
• Estado nutricional inadequado e outras condições que possam comprometer a reserva do organismo.

O esquema de quimioterapia em si também pesa nessa avaliação, porque alguns protocolos apresentam maior risco de causar neutropenia febril do que outros.

Essa lista serve para entender a lógica da equipe, não para o próprio paciente se classificar. Quem faz essa avaliação é o médico, antes do tratamento e ao longo dos ciclos, considerando o risco relacionado ao esquema e as características individuais de cada paciente.

Ao chegar ao serviço de emergência, o paciente em quimioterapia com febre deve informar logo na recepção que está em tratamento oncológico e que apresenta febre. Isso ajuda a equipe a reconhecer a necessidade de avaliação rápida.

A avaliação em geral inclui:

• Medida da temperatura, da pressão arterial, da frequência cardíaca e da respiração;
• Exame físico em busca de possíveis focos de infecção, incluindo boca, pele, cateter e locais de punção;
• Hemograma para avaliar a contagem de neutrófilos;
• Coleta de amostras de sangue e, conforme o caso, de urina ou de outros locais, para tentar identificar o microrganismo causador da infecção;
• Exames de imagem, quando há suspeita de foco pulmonar, abdominal ou em outra região.

O tratamento com antibiótico deve ser iniciado rapidamente quando há suspeita de neutropenia febril. Em pacientes de maior risco, isso geralmente envolve antibióticos intravenosos de amplo espectro, escolhidos de acordo com o quadro clínico e os padrões de resistência bacteriana do serviço. Em pacientes cuidadosamente selecionados como de baixo risco, pode existir a possibilidade de tratamento ambulatorial com antibióticos por via oral, após avaliação médica e aplicação de critérios específicos.

A escolha do antibiótico, a duração do tratamento e a decisão sobre internar, manter o paciente em acompanhamento ambulatorial ou adiar ou ajustar o próximo ciclo de quimioterapia são individuais e cabe à equipe médica.

Não necessariamente. Mas todo caso de neutropenia febril precisa de avaliação médica imediata. A decisão sobre internação só é tomada depois dessa avaliação.

A equipe médica utiliza critérios específicos para identificar se o quadro apresenta menor ou maior risco de complicações. Ferramentas de estratificação de risco, como o índice MASCC, podem auxiliar nessa decisão. Em alguns adultos cuidadosamente selecionados e considerados de baixo risco, o tratamento pode ser feito fora do hospital, desde que determinadas condições sejam atendidas, como estabilidade clínica, possibilidade de retorno rápido ao hospital, condições adequadas de acompanhamento e suporte em casa.

Mesmo nesses casos, pode ser necessário voltar ao hospital e ficar internado se houver piora, persistência da febre ou qualquer outro sinal de risco.

Essa decisão não deve ser tomada pelo paciente ou pelo cuidador em casa. A classificação de risco exige avaliação médica e, em geral, exames. Diante de febre durante a quimioterapia, a orientação é sempre procurar atendimento primeiro.

Sim. A neutropenia febril é um evento agudo, e não uma doença crônica. Quando a causa é identificada ou controlada e o tratamento é adequado, o episódio pode ser resolvido. A infecção é tratada quando presente e os neutrófilos tendem a subir novamente conforme a medula óssea se recupera.

Depois da recuperação, a equipe reavalia o plano oncológico. Em alguns casos, o tratamento segue exatamente como estava. Em outros, o médico pode ajustar as doses, modificar o intervalo entre os ciclos ou adotar medidas preventivas para reduzir o risco de um novo episódio. Ter tido neutropenia febril não significa necessariamente que o tratamento do câncer precise ser interrompido.

O ponto mais importante é não esperar em casa para descobrir como o quadro irá evoluir. A avaliação e o início rápido do tratamento são fundamentais para reduzir o risco de complicações.

Em parte, sim. Existem medicamentos chamados fatores estimuladores de colônias de granulócitos (G-CSF), que estimulam a medula óssea a produzir neutrófilos e podem reduzir a duração e a intensidade da neutropenia, diminuindo o risco de neutropenia febril em situações apropriadas.

Essa prevenção não é usada em todo paciente. A indicação é decidida antes do ciclo pela equipe médica e leva em conta principalmente o risco de neutropenia febril associado ao esquema de tratamento e os fatores individuais do paciente. Em geral, quando o risco associado ao regime de quimioterapia é alto, a profilaxia com G-CSF pode ser indicada; em situações de risco intermediário, os fatores individuais ajudam a definir a decisão. Pacientes que já tiveram neutropenia febril também podem receber profilaxia secundária em ciclos posteriores, quando isso for necessário para manter o tratamento.

Se você quer saber se isso se aplica ao seu caso, essa é uma boa pergunta para levar à consulta. A avaliação é individual e depende do esquema de tratamento e das características de cada paciente.

Além da prevenção definida pelo médico, alguns cuidados no dia a dia podem ajudar a diminuir a exposição a infecções durante o período de neutropenia. São medidas simples:

• Lave as mãos com frequência, com água e sabão, principalmente antes das refeições, antes de manipular alimentos e depois de usar o banheiro. Oriente também quem convive com você;
• Evite aglomerações e contato próximo com pessoas gripadas ou com qualquer quadro infeccioso, especialmente nos períodos em que a equipe informar que suas defesas estão mais baixas;
• Não compartilhe copos, talheres e objetos pessoais, como escovas de dente;
• Cuide da higiene bucal, preferencialmente com escova macia, já que a mucosa pode ficar mais sensível durante o tratamento;
• Mantenha a pele hidratada e proteja-se de cortes e arranhões. Cuide de qualquer ferida e avise a equipe se ela ficar vermelha, dolorida ou com secreção;
• Siga as orientações da equipe sobre preparo, higienização e conservação dos alimentos;
• Converse com o médico sobre vacinas antes de tomá-las, incluindo a da gripe, porque o momento e o tipo de vacina adequado dependem do tratamento e das condições individuais;
• Tenha à mão um termômetro confiável e o telefone de contato da equipe.

Nenhuma dessas medidas substitui a orientação principal deste artigo. Elas podem reduzir a exposição a infecções, mas não eliminam o risco. Se a febre aparecer durante o tratamento, o caminho continua sendo procurar atendimento rapidamente.

Se você chegou até aqui porque a febre está acontecendo neste momento, a orientação é:

1. Meça a temperatura com termômetro e anote o valor e o horário;
2. Ligue imediatamente para o canal de contato indicado pela sua equipe oncológica, a qualquer hora do dia ou da noite. Se não conseguir falar com alguém rapidamente, procure o serviço de emergência indicado para pacientes em tratamento;
3. Não tome antibiótico por conta própria antes da avaliação médica. Se precisar de antitérmico, siga a orientação previamente fornecida pela sua equipe, mas não adie o atendimento para observar se a temperatura irá baixar;
4. Ao chegar, informe logo na recepção que está em quimioterapia e com febre;
5. Leve, se possível, o relatório do tratamento, a lista dos medicamentos em uso e os exames recentes.

Não espere para ver se melhora. Não adie para o horário comercial. Na oncologia, a febre durante o período de queda dos neutrófilos é motivo suficiente para procurar avaliação médica rapidamente, mesmo que você esteja se sentindo relativamente bem. A neutropenia febril pode começar com poucos sintomas, e a rapidez no atendimento é uma das medidas mais importantes para reduzir o risco de complicações.

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