Nódulo na tireoide é grave? Entenda o que pode indicar

O nódulo na tireoide é uma pequena área da glândula que cresceu ou se desenvolveu de forma diferente do restante do tecido, formando um tipo de “caroço” que pode ser identificado em exames de imagem. Na maioria das vezes, ele não é grave.

Nódulos tireoidianos são achados muito frequentes em ultrassonografias do pescoço. A maior parte deles é benigna, ou seja, não é câncer. Ainda assim, todo nódulo identificado deve ser avaliado de acordo com suas características, já que uma pequena parcela pode corresponder a uma doença que requer tratamento. É justamente para diferenciar esses casos que existem exames de imagem padronizados e, quando necessário, a punção aspirativa por agulha fina.

A tireoide é uma glândula em formato de borboleta localizada na parte da frente do pescoço, logo abaixo do pomo de Adão. Ela produz hormônios que participam da regulação de diversas funções do organismo, como o metabolismo, a temperatura corporal e a frequência dos batimentos do coração, além de influenciar o funcionamento de vários órgãos.

Um nódulo é uma alteração localizada dentro da tireoide. Ele pode ser formado por tecido sólido, líquido ou uma combinação dos dois. Muitos nódulos surgem sem uma causa específica identificável e não alteram a produção dos hormônios da tireoide. Boa parte é descoberta por acaso, durante um ultrassom solicitado por outro motivo, como a investigação de uma alteração no pescoço ou um exame de rotina.

Os nódulos na tireoide se tornam mais frequentes com o avançar da idade e são mais comuns em mulheres. Por isso, encontrar um nódulo é algo relativamente comum e, por si só, não significa que exista uma doença grave. Estudos mostram que nódulos tireoidianos são encontrados em uma parcela significativa da população quando se utiliza a ultrassonografia, enquanto apenas uma minoria apresenta malignidade.

Na maior parte dos casos, não. A grande maioria dos nódulos tireoidianos é benigna e não traz consequências importantes para a saúde. Muitos deles nunca precisam de tratamento, apenas de acompanhamento com exames periódicos quando essa conduta é indicada.

A avaliação existe porque uma minoria dos nódulos corresponde ao câncer de tireoide. Mesmo nesse cenário, os tipos mais comuns, especialmente os carcinomas diferenciados da tireoide, geralmente apresentam crescimento relativamente lento e altas taxas de cura ou controle quando identificados e tratados adequadamente.

Por isso, a conduta não é assumir que o nódulo seja algo grave nem simplesmente ignorá-lo. O ideal é avaliá-lo por meio da ultrassonografia e, a partir das características encontradas, definir os próximos passos. A avaliação clínica também costuma incluir a dosagem do hormônio estimulante da tireoide (TSH), entre outros exames quando indicados.

Durante a investigação, são avaliadas características do nódulo, como composição, ecogenicidade, formato, contorno e presença de focos ecogênicos, incluindo determinados tipos de calcificações. Essas informações podem ser organizadas pela classificação TI-RADS, que ajuda a estimar o risco de malignidade e a orientar a necessidade de acompanhamento ou punção.

Na maioria das vezes, não. O nódulo costuma ser pequeno demais para ser percebido e não provoca dor nem incômodo. É comum que a pessoa só descubra sua existência pelo resultado de um exame.

Quando há sintomas, eles geralmente estão relacionados ao tamanho do nódulo, à sua localização ou, em alguns casos, à produção excessiva de hormônios pela própria tireoide:

• Caroço visível ou palpável na frente do pescoço;
• Sensação de aperto, pressão ou algo “preso” na garganta;
• Dificuldade ou desconforto para engolir;
• Falta de ar, principalmente quando uma alteração de maior volume comprime ou desloca a via respiratória;
• Tosse persistente sem causa respiratória identificada.

Alguns nódulos, chamados nódulos hiperfuncionantes ou autônomos, produzem hormônio tireoidiano por conta própria e podem contribuir para o hipertireoidismo. Nesses casos, podem surgir sintomas como palpitação, perda de peso sem explicação, tremor nas mãos, intolerância ao calor, aumento da transpiração e dificuldade para dormir.

Algumas características não confirmam um diagnóstico por si só, mas indicam a necessidade de uma avaliação mais cuidadosa:

• Rouquidão que se instala e persiste, sem infecção respiratória associada;
• Crescimento rápido e perceptível do caroço no pescoço;
• Nódulo endurecido ou com pouca mobilidade em relação aos tecidos ao redor;
• Gânglios (ínguas) aumentados no pescoço junto com o nódulo;
• Dificuldade progressiva para engolir ou para respirar.

Isoladamente, nenhum desses sintomas significa câncer. Todos eles podem ter causas benignas. Mas são motivos para procurar avaliação médica, especialmente quando surgem de forma persistente ou progressiva.

O ultrassom descreve a composição do nódulo, isto é, se ele é formado predominantemente por tecido, líquido ou uma combinação dos dois. Essa é uma das primeiras informações consideradas na avaliação do laudo. Entre os possíveis achados estão:

• Nódulo cístico: formado predominantemente ou inteiramente por líquido. Um cisto simples, sem componentes sólidos suspeitos, apresenta características de benignidade no ultrassom.
• Nódulo espongiforme: apresenta múltiplos pequenos espaços preenchidos por líquido, dando um aspecto semelhante ao de uma esponja. Esse padrão está associado a risco muito baixo de malignidade.
• Nódulo misto (sólido-cístico): composto por uma parte sólida e outra cística, em proporções que podem variar.
• Nódulo sólido: formado predominantemente por tecido, com pouca ou nenhuma porção líquida.

Ler “nódulo sólido” no laudo costuma gerar apreensão, mas o termo descreve apenas a composição, não o diagnóstico. Nódulos sólidos são comuns e muitos são benignos. A composição é apenas um dos critérios avaliados. Um nódulo sólido com características como contorno regular, formato mais largo do que alto e ausência de achados ultrassonográficos suspeitos pode apresentar baixo risco de malignidade. Por outro lado, a presença de características suspeitas pode aumentar esse risco.

TI-RADS é a sigla em inglês para Thyroid Imaging Reporting and Data System, que pode ser traduzida como Sistema de Classificação, Relato e Dados de Imagem da Tireoide. É uma forma padronizada de descrever nódulos na ultrassonografia, criada para uniformizar a avaliação das características dos nódulos e ajudar a estimar o risco de malignidade e a definir quais deles precisam de acompanhamento ou punção.

No sistema ACR TI-RADS, o radiologista analisa cinco grupos de características do nódulo: composição, ecogenicidade, formato, margens e focos ecogênicos. Cada característica recebe uma determinada pontuação, e a soma coloca o nódulo em uma categoria que vai de TR1 a TR5.

Dois pontos importantes para quem está lendo o próprio laudo:

• A categoria não é um diagnóstico. Ela indica o grau de suspeita baseado na aparência do nódulo na ultrassonografia, e não confirma que ele seja câncer. Quando a punção é indicada, a análise citológica do material coletado ajuda a definir o risco de malignidade. Em alguns casos, porém, o resultado pode ser indeterminado e exigir nova avaliação, exames complementares ou até cirurgia para diagnóstico definitivo.
• A categoria não determina sozinha toda a conduta. O médico considera também o tamanho e a localização do nódulo, os exames de sangue, o histórico familiar, eventual exposição prévia à radiação na região do pescoço, características clínicas e a presença de alterações nos linfonodos cervicais.

A seguir, entenda o que cada categoria comunica.

TI-RADS 1 corresponde à categoria de nódulo com aparência benigna, sem características ultrassonográficas suspeitas. TI-RADS 2 também corresponde a um nódulo com características benignas. No ACR TI-RADS, essas categorias não indicam necessidade de punção ou de acompanhamento ultrassonográfico específico apenas por causa da classificação.

Cistos simples e alguns nódulos com padrão espongiforme podem ser classificados em categorias benignas, dependendo de suas características ultrassonográficas.

TI-RADS 3 descreve um nódulo de baixa suspeita. É uma categoria relativamente frequente nos laudos e pode gerar dúvidas porque o nódulo não apresenta características claramente benignas, mas também não reúne um conjunto de achados que indique suspeita moderada ou alta.

Na prática, é um nódulo cuja aparência está associada a um baixo risco de malignidade, mas que reúne características suficientes para ser classificado como TR3.

No ACR TI-RADS, a conduta depende principalmente do tamanho. Nódulos TR3 com 1,5 cm ou mais podem ser acompanhados por ultrassom, enquanto a punção é recomendada quando atingem 2,5 cm ou mais. Nódulos menores que esses limites geralmente não necessitam de punção ou acompanhamento específico apenas pela classificação TI-RADS.

Esses limites são específicos do ACR TI-RADS e podem variar quando se utiliza outro sistema de classificação ou quando existem fatores clínicos que modificam a avaliação.

Não. TI-RADS 4 indica suspeita moderada, o que é bem diferente de um diagnóstico de câncer. A classificação é baseada exclusivamente nas características observadas no ultrassom e não confirma malignidade.

O que a categoria comunica é que o nódulo apresenta características suficientes para justificar uma avaliação mais cuidadosa. No ACR TI-RADS, a punção costuma ser recomendada quando um nódulo TR4 atinge 1,5 cm, enquanto nódulos a partir de 1,0 cm podem ter indicação de acompanhamento ultrassonográfico.

Receber um laudo TI-RADS 4 significa, portanto, que é necessário discutir com o médico se o nódulo precisa de acompanhamento ou de punção, considerando seu tamanho e as demais informações clínicas, e não que exista um diagnóstico fechado de câncer.

TI-RADS 5 é a categoria de alta suspeita. O nódulo soma várias características associadas a maior risco de malignidade, como formato mais alto do que largo, margens irregulares e determinados focos ecogênicos, como calcificações puntiformes.

Mesmo assim, a imagem não confirma o diagnóstico de câncer. No ACR TI-RADS, a punção costuma ser recomendada para nódulos TR5 com 1 cm ou mais. Nódulos TR5 entre 0,5 e 0,9 cm podem ser acompanhados com ultrassonografia, enquanto os menores que 0,5 cm geralmente não têm indicação de punção ou acompanhamento específico apenas com base no ACR TI-RADS.

A confirmação de malignidade, quando indicada a investigação citológica, depende da análise do material obtido pela punção e, em determinadas situações, de exames complementares ou da avaliação cirúrgica. Por isso, um TI-RADS 5 deve ser avaliado por um especialista, mas não significa, por si só, que a pessoa tenha câncer.

Não existe um número único que separe um nódulo considerado tranquilo de um nódulo preocupante. O tamanho, sozinho, não indica se uma alteração é benigna ou maligna. Nódulos grandes podem ser benignos, e nódulos pequenos podem, em situações específicas, exigir investigação.

Primeiro, o médico avalia o quanto a imagem parece suspeita no ultrassom. Depois, considera o tamanho. Assim, um nódulo com características suspeitas pode precisar de punção mesmo sendo relativamente pequeno. Já um nódulo com aparência benigna pode apenas ser acompanhado, mesmo que seja maior.

O tamanho também pesa por outro motivo, independentemente da chance de câncer: nódulos volumosos podem comprimir estruturas do pescoço e causar sintomas, como dificuldade para engolir, sensação de pressão ou, em casos mais importantes, dificuldade para respirar. Nesses casos, o tratamento pode ser considerado por causa dos sintomas, mesmo quando o nódulo é benigno.

Por isso, não use a medida isolada do laudo como um “termômetro” de gravidade. O médico interpreta o tamanho junto com as características do ultrassom, a função da tireoide, os sintomas e o histórico de cada pessoa.

No sistema ACR TI-RADS, por exemplo, os limites de tamanho para acompanhamento ou punção variam de acordo com a categoria do nódulo: para TR3, a punção é considerada a partir de 2,5 cm; para TR4, a partir de 1,5 cm; e para TR5, a partir de 1 cm. Esses valores pertencem especificamente ao ACR TI-RADS e não devem ser aplicados automaticamente a outros sistemas de classificação.

O ultrassom mostra como o nódulo é, mas não avalia diretamente se ele está produzindo hormônios. Por isso, a avaliação costuma incluir outros exames.

O exame de sangue mede os hormônios da tireoide, principalmente o TSH, para verificar se a glândula está funcionando de forma normal ou se existe alteração de sua atividade. A dosagem do TSH faz parte da avaliação inicial de um nódulo tireoidiano.

Em algumas situações, também podem ser solicitados a tireoglobulina e os anticorpos da tireoide. A tireoglobulina não é um exame usado, de rotina, para dizer se um nódulo é benigno ou maligno antes do tratamento; ela tem maior utilidade no acompanhamento de alguns pacientes após o tratamento do câncer de tireoide. Já os anticorpos, como o anti-TPO e o antitiroglobulina, ajudam a identificar doenças autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto, mas também não determinam sozinhos a natureza do nódulo.

Quando o TSH está baixo, indicando que a tireoide pode estar produzindo hormônios em excesso, o médico pode solicitar uma cintilografia da tireoide. Nesse procedimento, uma pequena quantidade de substância radioativa permite visualizar quanto cada região da glândula capta o traçador.

Nódulos que captam mais do que o tecido tireoidiano ao redor são chamados de “quentes” ou hiperfuncionantes. Em geral, apresentam risco muito baixo de câncer e, quando são claramente hiperfuncionantes, normalmente não precisam de punção apenas por sua aparência ultrassonográfica. Já os nódulos que captam menos, chamados de “frios” ou não funcionantes, podem ser benignos ou malignos e precisam ser avaliados de acordo com as características do ultrassom e o contexto clínico.

Essa é uma das razões pelas quais dois nódulos com aparência semelhante no ultrassom podem levar a condutas diferentes. Um nódulo que, pelo ultrassom, poderia preencher critérios para punção pode se mostrar hiperfuncionante na cintilografia, especialmente quando o TSH está baixo, mudando a estratégia de investigação.

A punção aspirativa por agulha fina (também chamada de PAAF) é o procedimento que retira uma pequena amostra de células do nódulo para análise citológica. Geralmente é realizada em ambiente ambulatorial, com uma agulha fina e, na maioria das vezes, guiada por ultrassom. O procedimento costuma ser rápido e bem tolerado.

A PAAF é o principal método para avaliar citologicamente um nódulo suspeito antes de uma eventual cirurgia. Mas ela não é indicada para todo nódulo e não deve ser realizada apenas porque a tireoide apresenta uma alteração no ultrassom.

O médico pode considerar a punção quando:

• A categoria TI-RADS indica suspeita suficiente e o nódulo atinge o tamanho em que a punção é recomendada;
• O tamanho do nódulo, combinado com suas características no ultrassom, entra na faixa em que a investigação é indicada;
• Existem características clínicas ou ultrassonográficas que aumentam a preocupação, como linfonodos cervicais suspeitos;
• Há histórico pessoal ou familiar relevante, como determinados casos de câncer de tireoide ou exposição prévia à radiação na região do pescoço;
• O nódulo apresenta mudanças relevantes durante o acompanhamento, como crescimento significativo ou surgimento de características ultrassonográficas mais suspeitas.

O crescimento isolado não significa que o nódulo seja câncer e não é, por si só, uma indicação automática de punção. A definição de crescimento significativo depende do sistema utilizado e deve ser interpretada junto com a aparência do nódulo.

Nenhum desses itens funciona como critério automático em todos os pacientes. A decisão de puncionar é individualizada e leva em conta o contexto clínico, incluindo a imagem, o tamanho, a função da tireoide e a história pessoal e familiar. Um nódulo com características benignas pode ser acompanhado sem punção.

Isso pode acontecer e não significa necessariamente que a punção tenha sido mal realizada. A citologia dos nódulos da tireoide é classificada por sistemas padronizados, como o Sistema Bethesda, que possui categorias que vão desde material não diagnóstico até resultados benignos, indeterminados, suspeitos e malignos.

Em uma parcela dos casos, o resultado é considerado indeterminado. A frequência varia conforme a população estudada, a categoria citológica e o serviço, e estimativas de diferentes séries ficam aproximadamente na faixa de 15% a 30%.

Nessa situação, as células analisadas apresentam alterações que a citologia, sozinha, não consegue classificar com segurança como benignas ou malignas. É um resultado intermediário, não um diagnóstico de câncer.

Quando isso ocorre, o médico avalia qual é o melhor próximo passo para cada caso. Entre as possibilidades estão:

• Repetir a punção, especialmente em determinadas categorias de resultado indeterminado;
• Manter o acompanhamento com ultrassom, quando o conjunto das informações indica baixo risco;
• Solicitar testes moleculares no material da punção, quando disponíveis e apropriados, para ajudar a estimar o risco de malignidade;
• Indicar cirurgia diagnóstica, geralmente com retirada de parte da tireoide, quando o risco estimado ou outras características do caso justificam essa abordagem.

Os testes moleculares podem ajudar a refinar a estimativa de risco em alguns nódulos indeterminados, mas não substituem a avaliação clínica, ultrassonográfica e citológica e sua utilidade depende do teste disponível e do contexto do paciente.

Um resultado indeterminado é, portanto, uma etapa da investigação, e não uma confirmação de câncer. A conduta seguinte depende da categoria citológica, das características do ultrassom, dos fatores de risco e, quando disponível, dos resultados de testes complementares.

A maioria dos nódulos não é câncer. Quando existe malignidade, o tipo mais comum é o carcinoma papilífero, que representa a maior parte dos cânceres diferenciados da tireoide.

Esse tipo de câncer costuma apresentar evolução favorável, especialmente quando está localizado na tireoide. Mesmo quando há comprometimento de linfonodos do pescoço, muitos pacientes apresentam excelentes resultados com o tratamento. Existem ainda outros tipos, como os carcinomas folicular, medular e anaplásico, que apresentam características, evolução e tratamentos diferentes e são menos frequentes, especialmente os carcinomas anaplásico e medular.

Quando o diagnóstico de câncer é confirmado, o tratamento é definido pelo tipo de tumor, tamanho, localização, extensão da doença, presença de linfonodos ou metástases e características de cada paciente. Muitas vezes, é realizada cirurgia para retirar parte ou toda a tireoide. Em situações selecionadas, principalmente em alguns cânceres diferenciados, pode ser indicado iodo radioativo, além do acompanhamento clínico e laboratorial.

Leia também: Tireoidite de Hashimoto pode virar câncer?

Nem sempre. Em situações bem específicas, existe a possibilidade de vigilância ativa, que consiste em acompanhar o tumor de perto com ultrassonografia e consultas periódicas, adiando a cirurgia enquanto não houver sinais de progressão.

Essa alternativa é reconhecida por diretrizes internacionais para determinados pacientes com carcinoma papilífero de baixo risco e pequeno volume, especialmente quando o tumor está restrito à tireoide, não apresenta características de invasão de estruturas próximas e não há evidência de comprometimento de linfonodos ou metástases.

A vigilância ativa não se aplica a todos os casos. Ela pode não ser adequada quando o tumor está próximo de estruturas importantes do pescoço, apresenta sinais de invasão ou disseminação, possui características de maior risco ou quando o acompanhamento regular não é viável. A decisão também depende da experiência da equipe e de uma conversa detalhada entre a pessoa e os profissionais responsáveis pelo tratamento.

Quando indicada adequadamente, a vigilância ativa não significa “não tratar” o câncer. Significa acompanhar de forma planejada e intervir caso sejam observadas mudanças que indiquem benefício da cirurgia.

O que essa possibilidade mostra é que, mesmo quando o diagnóstico de câncer é confirmado, a conduta é individualizada e nem sempre significa cirurgia imediata.

Depende do que a investigação encontrar. As possibilidades mais comuns são:

• Acompanhamento (observação): é uma das condutas mais frequentes. O nódulo benigno que não causa sintomas e não provoca alterações relevantes na função da tireoide pode ser apenas acompanhado, quando indicado, com avaliação clínica e ultrassonografia em intervalos definidos pelo médico.
• Tratamento da função da glândula: quando o nódulo produz hormônio em excesso, o tratamento pode incluir medicamentos para controlar o hipertireoidismo, iodo radioativo ou cirurgia, conforme a causa, os sintomas e as características de cada paciente.
• Cirurgia: pode ser indicada quando o nódulo é maligno, quando determinados resultados citológicos ou fatores clínicos justificam a remoção, ou quando um nódulo benigno é muito volumoso e causa sintomas compressivos relevantes. A extensão da cirurgia depende do diagnóstico e das características da doença.
• Ablação por radiofrequência: é um procedimento guiado por ultrassom que utiliza calor para reduzir o volume do nódulo, sem retirar a tireoide. Pode ser uma opção para alguns nódulos comprovadamente benignos que causam sintomas ou preocupação estética e, em situações selecionadas, para nódulos hiperfuncionantes. A indicação depende das características do nódulo, dos sintomas, dos exames e da experiência do serviço. Antes da ablação, é importante estabelecer com segurança que o nódulo apresenta baixo risco de malignidade, e alguns protocolos recomendam confirmação citológica de benignidade em mais de uma amostra, especialmente antes do tratamento de nódulos predominantemente sólidos.

Não existe medicamento capaz de “dissolver” um nódulo benigno comum. Nesses casos, acompanhar o nódulo ao longo do tempo pode ser uma conduta médica adequada e não significa falta de tratamento.

Algumas informações do exame podem facilitar a avaliação médica. No laudo, vale observar ou destacar:

• A categoria TI-RADS de cada nódulo descrito;
• A composição (sólido, cístico, misto ou espongiforme);
• As três medidas do nódulo;
• Se há mais de um nódulo e quais apresentam características mais suspeitas;
• Se o laudo menciona linfonodos (gânglios) alterados no pescoço;
• Exames anteriores da tireoide para comparação das medidas e das características ao longo do tempo.

Levar exames anteriores também é importante. Saber que o nódulo permanece estável ao longo do tempo pode ajudar o médico a interpretar melhor o achado, embora a estabilidade isolada não substitua a avaliação das características ultrassonográficas.

Vale marcar uma consulta principalmente quando houver:

• Nódulo identificado no ultrassom;
• Caroço perceptível no pescoço;
• Rouquidão persistente;
• Dificuldade para engolir ou respirar;
• Aumento perceptível do nódulo ou mudança em suas características;
• Histórico familiar relevante de câncer de tireoide;
• Histórico de radioterapia na região do pescoço, sobretudo durante a infância.

O médico avalia o laudo do ultrassom junto com o exame do pescoço, os exames de sangue e o histórico do paciente. É esse conjunto de informações, e não apenas o tamanho ou a categoria do nódulo isoladamente, que define se a alteração deve apenas ser acompanhada, investigada com punção ou tratada.

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