Hiperplasia endometrial: tipos, atipia e significado

A hiperplasia endometrial é uma alteração em que as glândulas do endométrio, a camada que reveste o interior do útero, ficam mais numerosas e podem apresentar alterações no seu padrão de crescimento. O endométrio responde às variações hormonais durante o ciclo menstrual e se modifica ao longo do mês. Quando há estímulo estrogênico prolongado ou inadequadamente contrabalançado pela progesterona, pode ocorrer crescimento excessivo do tecido.

A hiperplasia endometrial não é câncer, mas precisa ser avaliada e classificada corretamente. Isso porque alguns tipos apresentam baixo risco de progressão e podem ser tratados com hormônios, enquanto outros apresentam risco significativamente maior de estar associados a ou evoluir para câncer de endométrio e, por isso, exigem uma conduta médica diferente.

O endométrio responde principalmente aos hormônios estrogênio e progesterona. O estrogênio estimula o crescimento do endométrio durante a primeira parte do ciclo menstrual, enquanto a progesterona, produzida após a ovulação, modifica esse tecido e ajuda a controlar sua proliferação. Quando o endométrio permanece exposto ao estrogênio sem uma ação adequada da progesterona, as glândulas podem se multiplicar excessivamente e apresentar alterações no seu padrão de crescimento.

É essa proliferação anormal das glândulas endometriais que caracteriza a hiperplasia endometrial.

Na prática, o diagnóstico costuma começar de duas maneiras. A mulher procura o médico por causa de um sangramento fora do habitual, ou faz um ultrassom por outro motivo e o exame mostra um endométrio mais espesso ou com aspecto diferente do esperado para aquela fase da vida. O passo seguinte é definir se existe realmente hiperplasia e, principalmente, qual é o seu tipo. Isso geralmente exige a análise de uma amostra do endométrio.

A informação que realmente separa os casos é a presença ou a ausência de atipia. Atipia significa que, ao microscópio, as células apresentam alterações no tamanho, na forma ou nas características dos seus núcleos, afastando-se do padrão considerado normal.

De forma simplificada, a classificação atual separa a hiperplasia endometrial em duas categorias principais:

1. Hiperplasia sem atipia: as glândulas estão aumentadas ou mais numerosas, mas as células não apresentam alterações citológicas importantes. É o tipo de comportamento mais favorável, com risco relativamente baixo de progressão para câncer;
2. Hiperplasia atípica ou neoplasia intraepitelial endometrial (EIN): além da proliferação das glândulas, existem alterações celulares e arquiteturais que indicam maior risco de progressão para câncer. Essa categoria exige uma avaliação e um tratamento mais cuidadosos.

Em textos ou laudos mais antigos, também podem aparecer os termos hiperplasia simples e hiperplasia complexa, usados para descrever o padrão das glândulas do endométrio. Essa classificação foi utilizada durante muitos anos, mas atualmente a avaliação clínica é baseada principalmente na presença ou ausência de atipia e, quando aplicável, no diagnóstico de neoplasia intraepitelial endometrial (EIN).

Significa que as células examinadas na biópsia apresentam alterações em seu aspecto, além do aumento da proliferação das glândulas. Essa é a categoria que demanda maior atenção, por dois motivos.

O primeiro é que a hiperplasia atípica/EIN apresenta um risco significativamente maior de progressão para câncer de endométrio quando não tratada. O segundo é que, em algumas mulheres com esse diagnóstico, a análise do útero inteiro após a cirurgia identifica um câncer de endométrio que não havia sido encontrado na biópsia inicial. Isso acontece porque a biópsia examina apenas uma amostra do tecido, enquanto a cirurgia permite analisar todo o endométrio.

Por isso, receber um resultado de hiperplasia com atipia não significa que a pessoa necessariamente tenha câncer, mas indica uma condição de alto risco que precisa de uma conduta definida e de acompanhamento especializado.

Alguns laudos usam a expressão neoplasia intraepitelial endometrial, ou EIN, em vez de hiperplasia endometrial atípica. Os conceitos são muito próximos e, na prática clínica atual, essas denominações são utilizadas para identificar a categoria de maior risco.

A classificação moderna deixou de dar à arquitetura das glândulas — como “simples” ou “complexa” — o mesmo peso que tinha na classificação antiga. Atualmente, a distinção mais importante é entre hiperplasia sem atipia e hiperplasia atípica/EIN.

Se o seu laudo traz um desses termos e o texto que você leu traz outro, vale confirmar com o médico ou com o patologista que avaliou a amostra. A interpretação correta depende do sistema de classificação utilizado e do conjunto das características observadas ao microscópio.

A hiperplasia endometrial não é câncer. Ela é uma alteração do endométrio que, principalmente quando apresenta atipia/EIN, pode estar associada a um risco maior de desenvolver ou já coexistir com um câncer de endométrio.

A diferença entre as duas situações está principalmente no comportamento das células. No câncer de endométrio, as células malignas podem invadir o tecido que fica abaixo do endométrio e outras estruturas. Na hiperplasia, mesmo na forma atípica, não há diagnóstico de invasão pelo simples fato de existir atipia.

A chance de progressão depende do subtipo. Na hiperplasia sem atipia, o risco é baixo e muitas pacientes respondem bem ao tratamento com progestagênios e ao acompanhamento. Já na hiperplasia atípica/EIN, o risco é consideravelmente maior, o que justifica uma abordagem mais cuidadosa e, em muitas situações, mais definitiva.

Em ambos os casos, existem tratamentos bem estabelecidos, e o acompanhamento adequado permite identificar precocemente alterações que necessitem de mudança na conduta.

Confira: O que é pré-câncer e como ele pode evoluir?

O sintoma mais frequente da hiperplasia endometrial é a alteração do sangramento uterino. Entre as manifestações possíveis, estão:

• Sangramento menstrual mais intenso ou mais prolongado que o habitual;
• Sangramento entre as menstruações;
• Ciclos menstruais irregulares ou com intervalos diferentes do habitual;
• Sangramento vaginal após a menopausa;
• Sangramento vaginal ou corrimento com presença de sangue.

Contudo, a hiperplasia endometrial também pode não causar sintoma nenhum. Nesses casos, o achado pode aparecer em um ultrassom realizado por outra razão. Além disso, sangramento uterino anormal tem várias causas possíveis, como pólipos, miomas, alterações hormonais, adenomiose e uso de determinados medicamentos. Por isso, a avaliação médica é indispensável para identificar a causa.

Pode, e é uma das situações em que a investigação pode ser indicada. Sangramento entre as menstruações, fluxo que aumenta sem explicação, ciclos muito irregulares e, principalmente, sangramento depois da menopausa são motivos para procurar o ginecologista.

A importância desse sintoma varia conforme a fase da vida. Antes da menopausa, alterações no ciclo são relativamente comuns e nem sempre estão relacionadas ao endométrio. Já depois da menopausa, quando a menstruação cessou, qualquer sangramento vaginal é considerado anormal e deve ser investigado, mesmo que seja pequeno ou aconteça apenas uma vez.

O ultrassom transvaginal mede a espessura do endométrio, e é essa medida que costuma aparecer no laudo como espessamento endometrial ou endométrio espesso. Não existe um valor único válido para todas as mulheres, porque a espessura normal varia conforme a idade, o estado menopausal e, antes da menopausa, a fase do ciclo menstrual.

Antes da menopausa, o endométrio cresce ao longo do ciclo e depois se desprende durante a menstruação. Por isso, uma mesma medida pode ser considerada normal em determinada fase e parecer espessa em outra. O médico interpreta o resultado considerando o dia do ciclo em que o exame foi realizado.

Depois da menopausa, o endométrio costuma ser mais fino. Em mulheres que apresentam sangramento, uma espessura endometrial de 4 mm ou menos no ultrassom transvaginal geralmente está associada a um risco muito baixo de câncer de endométrio, enquanto medidas acima desse limite costumam levar à avaliação individualizada e, frequentemente, à investigação por amostragem do endométrio.

Já em mulheres na pós-menopausa que não apresentam sangramento, um endométrio mais espesso encontrado por acaso não significa automaticamente hiperplasia ou câncer. Nessa situação, a decisão sobre investigar depende da espessura, do aspecto do endométrio e dos fatores de risco da paciente.

Um ponto importante é que o ultrassom avalia a espessura e o aspecto do endométrio, mas não consegue determinar sozinho se existe hiperplasia nem dizer se ela apresenta atipia. Por isso, quando há indicação de investigação, é necessária a análise de uma amostra do tecido.

O principal mecanismo associado à hiperplasia é a exposição prolongada do endométrio ao estrogênio sem oposição adequada da progesterona. Várias situações podem favorecer esse cenário, como:

• Excesso de peso corporal, porque o tecido adiposo participa da produção de estrogênios e pode aumentar a exposição do endométrio a esse hormônio;
• Ciclos sem ovulação de forma persistente, como pode ocorrer na síndrome dos ovários policísticos, já que a ovulação normalmente é seguida pela produção de progesterona;
• Uso de estrogênio sem progestagênio, especialmente em mulheres que ainda possuem o útero;
• Tamoxifeno, medicamento utilizado principalmente no tratamento e prevenção do câncer de mama, que pode provocar alterações no endométrio;
• Síndromes metabólicas e diabetes, que estão associados a maior risco de hiperplasia e câncer de endométrio;
• Nunca ter engravidado;
• Menstruação em idade muito precoce;
• Menopausa em idade mais tardia.

Ter um desses fatores não significa necessariamente que a hiperplasia vai aparecer. Eles apenas aumentam a probabilidade e ajudam o médico a interpretar o quadro de cada paciente.

Merece atenção maior, especialmente quando há sangramento, por dois motivos principais.

O primeiro é que o câncer de endométrio é mais frequente após a menopausa. Diante de um sangramento nessa fase da vida, é importante excluir alterações do endométrio, incluindo hiperplasia e câncer.

O segundo é que, depois da menopausa, o endométrio normalmente permanece fino. Por isso, sangramento ou alterações endometriais nessa fase fogem do padrão esperado e podem justificar uma investigação mais cuidadosa.

Isso não significa que um diagnóstico de hiperplasia após a menopausa seja necessariamente grave. A hiperplasia sem atipia continua tendo comportamento geralmente favorável. O que muda é a necessidade de avaliar cuidadosamente o contexto, os sintomas e o tipo de alteração encontrada.

A biópsia é o exame que permite confirmar o diagnóstico de hiperplasia e avaliar a presença de atipia, pois é necessária a análise do tecido ao microscópio. Ela costuma ser indicada principalmente quando:

• Há sangramento vaginal depois da menopausa;
• O ultrassom mostra alterações endometriais que, em conjunto com o quadro clínico, justificam investigação;
• O sangramento uterino anormal persiste ou não se explica por outra causa;
• Existe sangramento anormal associado a fatores de risco, como obesidade, síndrome dos ovários policísticos ou uso de tamoxifeno;
• Há necessidade de acompanhar uma hiperplasia já diagnosticada e avaliar a resposta ao tratamento.

A coleta pode ser feita por aspiração endometrial no consultório, com um dispositivo fino introduzido pelo colo do útero, ou por histeroscopia, procedimento em que uma câmera fina permite visualizar a cavidade uterina e retirar uma amostra dirigida de uma área suspeita.

A escolha do método depende do quadro clínico, do resultado do ultrassom, da qualidade da amostra obtida e da avaliação do médico.

A escolha do tratamento depende principalmente do subtipo da hiperplasia. É nesse momento que a diferenciação entre a forma sem atipia e a atípica/EIN torna-se essencial, pois cada uma demanda uma abordagem diferente.

Na hiperplasia sem atipia, o tratamento habitual é feito com progestagênio, o hormônio que reduz a proliferação do endométrio. Ele pode ser administrado por via oral ou por um dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel dentro do útero. O acompanhamento é feito com novas amostras do endométrio em intervalos definidos pelo médico, para confirmar que a alteração regrediu.

Na hiperplasia atípica/EIN, a conduta definitiva para mulheres que não desejam preservar a fertilidade é, em geral, a histerectomia, cirurgia para retirada do útero. Essa escolha se deve ao risco de progressão e, principalmente, à possibilidade de já existir um câncer de endométrio não identificado na amostra inicial.

A necessidade de retirar também as trompas e os ovários depende da idade, do estado menopausal, dos fatores de risco e de outras características da paciente. Por isso, a extensão da cirurgia deve ser individualizada.

Sim. A perda de peso, quando indicada, e o controle adequado do diabetes podem fazer parte do plano de cuidado, sempre como complemento ao tratamento específico da hiperplasia.

O excesso de tecido adiposo pode aumentar a exposição do organismo aos estrogênios e está associado a maior risco de hiperplasia e câncer de endométrio. Dessa forma, a perda de peso pode contribuir para melhorar o ambiente hormonal e favorecer a resposta ao tratamento, especialmente em mulheres com excesso de peso.

O diabetes e a resistência à insulina também estão associados a maior risco de hiperplasia e câncer de endométrio. O controle adequado dessas condições é importante para a saúde como um todo e pode fazer parte da estratégia de redução de risco.

Alimentação equilibrada, atividade física e controle de doenças metabólicas não substituem o tratamento prescrito nem o acompanhamento médico. Essas medidas fazem parte de um cuidado mais amplo.

Para a mulher em idade fértil que recebe o diagnóstico de hiperplasia atípica/EIN e deseja engravidar, existe a possibilidade de discutir com a equipe médica um tratamento que preserve o útero, em vez da histerectomia.

A alternativa utilizada nesses casos é o tratamento hormonal com progestagênio, sendo o dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel uma das opções com melhores resultados. Em algumas situações, pode ser utilizado tratamento hormonal por via oral, isoladamente ou em associação.

É importante entender os limites dessa estratégia. O tratamento conservador não é considerado a opção definitiva para a hiperplasia atípica/EIN. Ele é reservado para situações selecionadas, principalmente quando há desejo de preservar a fertilidade ou quando a cirurgia não é possível, e exige acompanhamento rigoroso com novas biópsias para confirmar a resposta.

Antes de tentar engravidar, é necessário confirmar a regressão da alteração. Mesmo quando há resposta completa ao tratamento, existe risco de recorrência, por isso o acompanhamento deve continuar. Após a conclusão do projeto reprodutivo, a histerectomia costuma ser recomendada como tratamento definitivo.

Na prática, essa é uma decisão individualizada, tomada em conjunto com o ginecologista e, quando necessário, com especialistas em reprodução humana e ginecologia oncológica. São considerados fatores como o desejo de engravidar, a idade, o resultado das biópsias, a possibilidade de acompanhamento frequente e as condições clínicas da paciente.

Leia também: É possível ter filhos após o câncer? Conheça a oncofertilidade

Se precisar, pode contar com a Oncologia D’Or!

A Oncologia D’Or transforma o cuidado com o câncer por meio de uma rede integrada de clínicas e centros de tratamento em diversos estados do país.

Com um corpo clínico especializado e equipes multidisciplinares dedicadas, proporcionamos uma jornada de atendimento que une tecnologia avançada, diagnóstico ágil e tratamentos personalizados.

Além disso, como parte da Rede D’Or, a maior rede de saúde da América Latina, garantimos acesso às estruturas hospitalares mais modernas e aos avanços científicos que fazem a diferença na vida dos pacientes.

Nosso compromisso é oferecer excelência, conforto e segurança em todas as etapas do tratamento oncológico, promovendo saúde e qualidade de vida.