Aviso de Cirurgia

Dados do paciente

Tipo de Cirurgia*

Eletivo

Registro

Leito

Nome do Paciente*

Sobrenome do Paciente*

Telefone Residencial

Telefone Celular*

Data de Nascimento*

Sexo*

Peso do Paciente*

Informações do convênio

Convênio*

Plano*

Tipo de Plano*

Acomodação*

Produto

Número da Carteirinha*

Equipe Médica

Nome do Médico*

Sobrenome do Médico*

CRM*

Telefone do Médico*

E-mail do Médico*

Origem do Anestesista*

Tipo de Anestesia

Nome do Anestesista*

Sobrenome do Anestesista*

Informações para Agendamento

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